健康调查问卷

1健康调查问卷亚健康状态是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。工作节奏的加快、体育锻炼次数下降，不健康的生活习惯是陷入亚健康状态的主要原因。通过问卷、了解您的基本体质状况，我们将为您提供体检、运动、营养及生活方式建议，以期提高您健康水平。为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。一、个人基本情况姓名：性别：年龄：岁身高：CM体重：KG文化程度：研究生□本科□大专□其他□最近体检结果有无异常：有□无□有下列疾病（1项以上）病史冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病□二、问卷部分A、运动情况调查（第1个问题回答否即可跳过此项调查）1、您是否参加体育锻炼？A是□B否□2、您每周参加几次体育锻炼？A1-2次□B3-4次□C5次以上□3、平均每次体育锻炼的时间？A30分钟以下□B30-60分钟□C60分钟以上□4、您参加体育锻炼的主要目的是？A防病治病□B减肥、健美□C提高运动能力□D减轻压力、调节情绪□E社交□F其他□5、您经常参加体育锻炼的项目是？A跑步□B游泳□C长走□D登山□E自行车□F健身操（舞）□G球类□H武术□I其他□J健美、力量练习□6、您参加体育锻炼的主要形式是？A工作时间组织□B业余时间组织□C业余时间自发□7、您参加体育锻炼的场地是？A免费运动场馆□B收费运动场馆□C公路或街道□D居室□E办公室□F公园□G空地□H其他□8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？A无兴趣□B没时间□C无经费□D无场地□E缺乏技术指导□F其他□B、亚健康量表（一）躯体感官1．自察健康状态：A很好□B好□C一般□D较差□E差□2．自察体力状态：A很好□B好□C一般□D较差□E差□3．自察食欲：A很好□B好□C一般□D较差□E差□4．自察睡眠：A很好□B好□C一般□D较差□E差□5．二便情况：A很好□B好□C一般□D较差□E差□26．自觉疲劳否：A没有□B偶尔□C有时□D经常□E总是□7．晨起有倦怠感：A没有□B偶尔□C有时□D经常□E总是□8．头痛、背痛：A没有□B偶尔□C有时□D经常□E总是□9．咽痛、关节痛：A没有□B偶尔□C有时□D经常□E总是□10、易感冒、发烧：A没有□B偶尔□C有时□D经常□E总是□（二）心理状态1．自觉适应能力：A很好□B好□C一般□D较差□E差□2．自觉记忆力：A很好□B好□C一般□D较差□E差□3．自觉精力集中否：A很好□B好□C一般□D较差□E差□4．自觉反应能力：A很好□B好□C一般□D较差□E差□5．自觉烦躁忧郁：A没有□B偶尔□C有时□D经常□E总是□（三）社会适应1．自觉工作能力：A很好□B好□C一般□D较差□E差□2．自觉工作负担：A很轻松□B轻松□C一般□D较重□E很重□3．人际关系情况：A很好□B好□C一般□D较差□E差□4．家庭关系情况：A很好□B好□C一般□D较差□E差□5．自觉生活充实否：A很好□B好□C一般□D较差□E差□C、自测问卷（一）亚健康自测您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。参考我们提供的建议，可帮助您恢复和保持健康的良好状态，更好地抵御疾病侵袭。A早上起床时,常有头发丝掉落。（5分）B感到情绪抑郁,常常发呆。（3分）C经常忘记已经想好的事。（10分）D害怕走进办公室,觉得工作令人厌倦。（5分）E不想面对同事和上司，有自闭式的渴望。（5分）F工作效率下降,上司已表达了对你的不满。（5分）G工作1小时后,就感到身体倦怠,胸闷气短。（10分）H工作情绪始终无法高涨,无名火气很大,但又没有精力发作。（5分）I常常盼望逃离办公室,为的是能够早早地回家,躺在床上休息片刻。（5分）3J对周围的污染和噪声非常敏感,比别人更渴望清幽的宁静山水，休息身心。（5分）K不再热衷于朋友的聚会,有种强打精神,勉强应酬的感觉。（2分）L晚上经常睡不着.即使睡着了,又老是在做梦状态中，睡眠质量也很糟糕。（10分）M感觉免疫力下降,常常感觉全身疼痛，经常感冒。（5分）N性能力下降,经常感到疲惫不堪,没有什么性欲望了？（10分）O您的总分是：对照以上症状，测一测自己是不是有亚健康、或是亚健康到什么程度了?如果您的累积总分超过30分，就表明健康已敲响警钟；如果累积总分超过50分，就需要坐下来，好好地反思你的生活状态，加强锻炼和营养搭配等；如果累积总分超过80分，赶紧去医院找医生，调整自己的心理，或是申请休假，好好地休息一段时间吧！（二）健康自测A食欲好，吃得香B入睡快，睡得熟C无吸烟、饮酒习惯D每天定时大便，大便通畅E生活有规律，不轻易打破F体重比较稳定，无大起大落G不易感冒H无怕冷、怕热、腹泻、心慌、胸闷等情况I起床后身心舒畅，头脑清醒，无疲倦感J一天中总觉得身体轻松舒畅K全天工作结束后，仍有精力干点什么L有自己的兴趣和爱好M一天中有休闲的时间N善于忘记烦恼和琐事O大部分时间心情快乐，不易发怒P有感兴趣的锻炼项目，并能坚持Q早晨起床时，总觉得新的一天多么美好三、必答1、您认为自己的身体健康吗？A健康□B不健康□C亚健康□2、您希望通过那些途径改善您的健康状况？A看医生□B吃营养品□C饮食疗法□3、您希望拥有属于自己的营养师吗？A希望□B不希望□C以后会希望有□4、您希望拥有营养师为您量身定做的食谱吗？A希望□B不希望□C以后会希望有□恭喜您答完了所有问题，我们会在2周内为您量身定做健康指南。祝您健康快乐每一天，健康幸福到永远！谢谢合作！