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神经外科病情观察及要点神经外科神经外科的要点o病人多o护理工作忙o病情变化快主要内容神经外科常见疾病：脑外伤类脑血管疾病脑肿瘤其他神经外科患者病情观察主要内容神经外科患者常见症状及处理常见疾病种类脑外伤类脑震荡头皮血肿颅骨骨折头皮撕脱伤硬膜外血肿硬膜下血肿脑挫裂伤脑干损伤等脑血管类颅内动脉瘤动静脉畸形动静脉瘘烟雾病脑梗/脑出血等肿瘤类颅内肿瘤脊髓肿瘤等其他•三叉神经痛•面肌痉挛•脑积水•脑/脊膜膨出等神经外科疾病观察内容所涉及的问题很多，重点是连续的、动态的、严密的观察由颅内压增高引起的一系列病理生理改变，为脑疝的早期发现和预防提供依据。神经外科患者的病情观察是临床工作的重要手段，在众多观察项目中，以生命体征、意识观察最为重要。主要项目•生命体征VitalSigns•意识状况Consciousness•瞳孔的改变Pupilchange•运动障碍Movementdisorders•感觉障碍Sensorydisorders•神经反射检查Nervereflexcheck•眼球运动Eyemovements•颅内压监测MonitoringofICP•CT检查CheckupofCT•血气电解质监测Monitoringofblood-gasandelectrolyte•脑电监护MonitoringofEEG观察重点意识判断方法：呼唤轻拍刺痛瞳孔判断方法：光反应/形状/大小生命体征判断方法：测量/监测生命体征的观察血压脉搏呼吸有枕骨骨折者应特别注意呼吸的变化，呼吸变慢变深常提示有后颅内血肿，枕骨大孔疝的可能。生命体征观察：•体温：神经外科常见发热类型：中枢性高热，体温常然升起，高达41℃，甚至42℃，且无炎症及中毒表现，解毒剂亦无效。原因为丘脑下部体温调节中枢损伤所致。不规则热，颅脑手术后体温正常后又突然上升，且体温变化不规则，持续时间不定，应考虑是发生颅内或伤口感染。•脉搏：脑疝发生时无论小脑幕切迹疝或枕骨大孔疝，早期脉搏又轻微减慢，而到了中期慢而有力，晚期则慢而弱。•血压：颅脑外伤初期时血压可以下降，当血压升高。脉压差加大时，表示出现颅内压增高症状。此时容易发生脑疝脑疝初期，中期血压短暂升高，而到了晚期，可以因生命中枢衰竭而血压下降。•呼吸：当出现疼痛，发热，缺氧等可增快，当颅脑压增高初期可减慢。当发生酸中毒时可加深加大，当发生休克，昏迷，脑疝初期可变浅变慢，当出现间歇时为呼吸停止的先兆。意识：1.在神经外科患者中，引起意识障碍的原因为各种因素致大脑皮质或轴索弥散性损伤、丘脑、下丘脑受损、脑干损伤2.意识障碍的程度反映脑损伤的轻重；意识障碍出现的早晚和有无加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据3.意识观察既重要又不易掌握。4.意识障碍程度可以分级表达，临床常用两种方法意识分类：清楚嗜睡模糊浅昏迷深昏迷意识观察的Glasgow评分（GCS）睁眼反应E语言反应V自行睁眼4对答正确5呼之睁眼3能对答定向有误4刺痛睁眼2胡言乱语不能对答3不能睁眼1仅能发音无语言2不能发音1定向：指对时间、地点、人物的辨别。最高15分，表示意识清楚，8分以下昏迷，最低3分运动反应M吩咐动作6刺痛定位5刺痛回缩4刺痛屈曲3刺痛过伸2刺痛不动1瞳孔观察A.观察内容：瞳孔的大小、光反应灵敏度B.进行性单侧扩瞳：颅内血肿C.伤后立即出现的单侧扩瞳：动眼神经的直接损伤引起，同时同侧上睑下垂，病员神志清醒D.瞳孔时大时小：脑干损伤E.双侧针尖样瞳孔：桥脑损伤/有机磷中毒F.两侧瞳孔散大、对光反应消失、眼球固定前视、深昏迷：濒临死亡。运动障碍的观察•神志清楚者：1.令患者活动左右上下肢，观察有无偏瘫2.笑、露齿、皱额纹时面肌有无瘫痪3.左右侧握力、分指力检查及对比4.双上肢前伸举上，瘫痪侧先坠落5.观察卧床姿势、自然体位•神志不清者：1.给予疼痛刺激，观察反应2.拉举双侧上肢，瘫痪侧迅速落下3.双下肢屈膝立起，瘫痪侧不能维持立体位4.观察去皮层或去脑强直状态感觉障碍的观察•神志清楚者：1.令患者闭眼，观察对轻刺激的反应2.用针轻刺或棉棒擦触3.刺激左右两侧，进行对比•神志不清者：1.强捏皮肤2.强握肌腱3.压迫骨突出部4.用针刺痛其他观察项目：•眼球：眼球运动、眼球位置•神经反射：生理反射（浅反射和深反射）、病理反射•颅内压监测：颅内压监护仪(ICP与血压和呼吸的关系）•头颅CT:最常用，前后对比•血气电解质：病情危重变化时•脑电监测：24小时脑电动态描记仪（EEGHolter）癫痫患者多使用。不同疾病的观察要点：•硬脑膜外血肿病人意识变化的典型特征是:昏迷一清醒一再昏迷,即意识障碍有“中间清醒期”,伤后有短暂的原发性昏迷,在血肿位形成前意识恢复,当血肿形成增大,颅内压增高可出现再次昏迷。•高位颈髓病人注意观察呼吸，术后观察呼吸道通畅，防止肺部感染。•椎管肿瘤病人应观察感觉平面上升，双下肢瘫痪加重，有以上情况及时通知医生。•癫痫病人应观察癫痫防止先兆及癫痫持续时间，性质。神经外科常见症状头痛•高颅压恶心/呕吐视神经乳突水肿（视力障碍）•发热头痛处理•头痛加剧•意识改变•伴随症状伴随症状：语言/肢体运动/恶心/呕吐/视力呕吐处理o头偏向一侧o清理口腔o判断呼吸道是否通畅o通知医生发热处理•37.5℃以下观察/多饮水•37.5℃~38.5℃温水擦浴/补充水分/冰敷/促进散热•38.5℃以上冰枕冰敷/补充水分/药物/人工冬眠