颈动脉支架置入术

颈动脉支架置入术SAPPHIRE研究CEA高危患者保护装置下支架置入与血管成形试验（stentingandangioplastywithprotectioninpatientathighrishforendarterectomy,SAPPHIRE）第一项在有症状或无症状颈动脉狭窄患者中比较CAS和CEA疗效的多中心随机对照研究介入器材ANGIOGUARD血栓保护装置CordisPRECISE支架入选病例被随机分入使用保护装置的支架介入术组(n=159)和内膜切除术组(n=151),对于风险过高的病人，由介入科医生、血管外科医生和神经科医生组成的医生小组共同决定进入注册组CONSENSUS一致同意RANDOMIZED,PROSPECTIVE随机，前瞻性310(12month)Stenting支架组=159/CEA=151STENTREGISTRY支架注册407SURGICALREFUSAL外科拒绝SURGICALREGISTRY外科注册7INTERVENTIONALREFUSAL介入拒绝医生小组：神经科医生，外科医生，介入科医生TheSAPPHIRETrialEventsStent(159pst)CEA(151pts)pValueStent(159pts)CEA(151pts)pValueDeath0.6%2.0%0.366.9%12.6%0.12Stroke3.1%3.3%0.995.7%7.3%0.66Majoripsilateral0.0%1.3%0.240.0%3.3%0.03MajorNon-Ipsilateral0.6%0.7%0.990.6%0.7%0.99MinorIpsilateral2.5%0.7%0.373.8%2.0%0.5MinorNon-Ipsilateral0.6%0.70.991.9%2.0%0.99MI(QorNQ)1.9%6.6%0.052.5%7.9%0.04Q-WaveMI0.0%1.3%0.240.0%1.3%0.24Non-QWaveMI1.9%5.3%0.132.5%6.6%0.1Death/Stroke3.8%4.6%0.78Death/Stroke/MI4.4%9.9%0.0811.9%19.9%0.06MAEwithoutnon-neuroDeath30days5.7%12.6%0.05MAEwithoutMIornon-neuroDeath30days5.0%7.3%0.48RandomizedPatients12-MonthEventsRandomizedPatients30-DayEventsSAPPHIRE(high-riskpatients)30daysand12monthsresultsSAPPHIRE(high-riskpatients)30daysand12monthresults“Stentedpatientsarenow12monthsoutfromtreatment,andtheirMAEratecontinuetobeasgoodas,andinmanywaysbetterthan,thoseforthesurgicallytreatedgroup.”接受治疗12个月后，支架组病人不良事件的发生率相当于，甚至在很多方面，优于手术治疗组。12monthResults:CASvs.CEA•OverallMAErate总体主要不良事件发生率11.9%vs.19.9%:~difference显著差异,p=0.06•Deathrate死亡率6.9%vs.12.6%:~doublenumberofpatientsdiedintheCEAarm外科组死亡人数比支架组多一倍•Strokerate中风发生率5.7%vs.7.3%:~30%morepatientsexperiencedastrokeintheCEAarm外科组至少发生一次中风的病人数比支架组多30%•MajorIpsilateralStrokerate主要同侧大中风发生率0.0%vs.3.3%~wassignificanthigherinCEA外科组显著高于支架组，p=0.03•MI(QornonQ)rate心梗发生率2.5%vs.7.9%:~patientsgot3timesmoreMIintheCEAarm外科组发生心梗的病人数比支架组多三倍以上•Outcomeofcranialnerveinjury(30days)30天内颅神经损伤的发生率0.0%vs.5.3%:~wassignificantforCEAarm外科组显著高于支架组，p0.01结论ISC2010-CRESTCREST设计前瞻、多中心、随机对照试验，盲法判定比较对于症状性和无症状性颈动脉狭窄患者是CEA还是CAS更好每个中心团队包括神经科医生、介入医生、外科医生和研究协调员9患者分组和基本情况CAS(n-1262)CEA(n=1240)年龄6969女性％3634无症状性％4747高血压％8686糖尿病％3030血脂异常％8285目前吸烟％2626心血管病％4043平均收缩压mmHg142141≥70%狭窄的例数％8587症状性狭窄发病天数202510主要终点（卒中、心梗、围手术期死亡加同侧卒中）•HR=1.11•95%CI0.81-1.51•P=0.51主要终点:围手术期事件（死亡、卒中、心梗）•HR=1.18•95%CI0.82-1.68•P=0.38围手术期卒中•卒中•HR=1.79•95%CI1.14-2.82•P=0.01•心梗•HR=1.35•95%CI0.54-3.36•P=0.52围手术期颅神经麻痹•HR=0.07•95%CI0.02-0.18•P0.0001同侧卒中•HR=0.94•95%CI0.50-1.76•P=0.85结论CEA和CAS有相同的净预后，尽管各自风险不同，但是CAS有较低的心梗发生，CEA有较低的卒中风险年轻患者CAS获益多，年长患者CEA获益多有经验的中心CEA和CAS显示更低的围手术期并发症，有更杰出的预后未来，CEA和CAS是预防卒中有用的工具适应症无症状血管狭窄程度大于70％，有症状(TIA或中风发作)血管狭窄程度大于50％狭窄程度小于50％，但有溃疡性斑块形成某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局限性狭窄放疗术后或内膜剥脱术后、支架术后再狭窄由于颈部肿瘤压迫等受压而导致的狭窄急性动脉溶栓后残余狭窄禁忌症3个月内有颅内出血，2周内有新鲜脑梗塞不能控制的高血压对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁忌者对造影剂过敏者颈内动脉完全闭塞伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者在30天以后预计有其他部位外科手术者2周内曾发生心肌梗塞有严重心、肝、肾疾病术前准备术前6小时禁食水术前6小时之内碘过敏试验双侧腹股沟区备皮术前3~5天口服抗血小板药物：氯吡咯雷75mg+阿司匹林100mg颈部血管超声，TCD评价局部脑血流评价(核磁共振灌注、PET、CT灌注或SPECT其中一项或以上)全脑血管造影或CTA、MRA狭窄程度的评价参照NASCET标准狭窄率%=（1-A/B）×100狭窄程度轻度（0%-29%）中度（30%-69%）重度（70%-99%）操作方法经股动脉采用Seldinger技术穿刺，一般放置8F导管鞘，导管鞘连接加压盐水持续滴注冲洗肝素（50–100U/kg)导引导管后面接Y阀或止血阀并与加压盐水连接，在0.035”泥鳅导丝小心导引下放在患侧颈总动脉，头端位置距离狭窄约3~5cm。过度迂曲的颈总动脉可以使用交换导丝将导引导管交换到位通过导引导管造影测量狭窄长度和直径选择合适支架，并行患侧狭窄远端颅内动脉造影以备支架术后对照操作方法通过导引导管将保护装置小心穿过狭窄并将其释放在狭窄远端4~5cm位置，撤出保护装置外套。支架置入前静脉给予阿托品0.5mg以防心动过缓及低血压置入支架，造影检查支架术后残余狭窄管径，酌情作支架内后扩如果狭窄特别严重，或血管弯曲影响保护伞的安全通过，可选择合适的球囊行预扩最后撤出保护装置，行颈部以及患侧颅内动脉造影与术前对比AguardDeployMovPic.mpg脑保护装置脑保护装置支架类型球扩式支架PalmazStent(Cordis)自膨式支架CarotidWallstent(BostonScientific)PRECISE(Cordis)Protégé(ev3)Acculink(Abbott）自膨式支架雕刻支架编织支架编织支架优点支撑力更大,不易塌陷柔韧性更强，表面光滑，易于球囊通过网孔密集，限制斑块脱落可重新定位、再次释放编织支架不足短缩、不易精确定位拉伸颈动脉、上端扭曲、成角凹凸不平处贴壁欠佳雕刻支架优点顺应性好，适应不同形状而不造成血管强直贴壁性好，不易造成死腔基本无缩短，定位和选择长度较精确不足后扩时有连接点断裂的风险支架选择支架直径(完全张开)必须至少比最大的目标血管大1mm目标血管：CCA支架长度：两端至少超过狭窄0.5～1cm，并覆盖“健康”动脉如果颈动脉狭窄累及分叉处，则支架至少要放1cm在颈总动脉支架选择颈动脉迂曲不明显及狭窄边缘较光整时，选用Wallstent或雕刻支架均可颈动脉迂曲较明显时，雕刻支架的柔顺性和贴壁性较好高危斑块（软斑块）宜选用Wallstent如果必须处理颈外动脉病变，则只能选用Wallstent，以便在Wallstent的网眼中进行扩张颈动脉支架置入术颈动脉支架置入术ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryTerumoguidewire0.035”100cmHeadhunter5FTempo200cmINTRODUCEGUIDEWIREANDINTRODUCERSHEATHExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryTerumoguidewire0.035”100cmHeadhunter5FTempo200cmINTRODUCEGUIDEWIREANDINTRODUCERSHEATHExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArterySELECTIVECATHETHETERISATIONOFECATerumoguidewire0.035”100cmHeadhunter5FTempo200cmExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryHeadhunter5FTempo200cmEXCHANGEGUIDEWIRETerumoguidewire0.035”100cmExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryHeadhunter5FTempo200cmEXCHANGEGUIDEWIREExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryHeadhunter5FTempo200cmEXCHANGEGUIDEWIREAmplatzEmerald0.035”260cmExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryAmplatzEmerald0.035”260cmEXCHANGEINTRODUCERSHEATHExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryAm