11-杨卫民-缺血性脑血管病的介入治疗

缺血性脑血管病的介入治疗安徽医科大学第一附属医院神经内科杨卫民1内容提要脑血管狭窄与卒中2颈动脉狭窄治疗颅内血管狭窄治疗脑血管狭窄介入治疗常见并发症颈动脉狭窄治疗前景机遇与挑战2020/9/8SouthwestHospital3CHALLENGES/挑战脑卒中是神经内科医生面对的主要疾病有效的治疗/预防措施r-tPA溶栓ASA卒中单元抗凝治疗4OPPORTUNITIES/机遇中风高发病率、高致残率及高死亡率每年中国新增加脑血管疾病约150-200万人中国和日本卒中死亡率为首位。仅中国的卒中死亡数，几乎为全部发达国家的卒中死亡数5OPPORTUNITIES/机遇脑血管病中，缺血性卒中占多数，约为80%。动脉狭窄是缺血性卒中的独立危险因素。23%脑梗死归因于颈动脉病变，其中12%为腔隙性脑梗死颈内动脉狭窄程度是有无中风险、影响预后的标志之一6颈内动脉狭窄与卒中颈内动脉狭窄：白种人的发生率远较东方人为高，但东方人的颅内动脉狭窄发生率明显高。颈动脉狭窄同侧脑梗塞的发病率高达90-95%，同时颈内动脉狭窄是进行性卒中的重要因素。颈动脉狭窄引起卒中的主要机理：栓塞、血流动力学及混合机制。78脑血管狭窄好发部OPPORTUNITIES/机遇国内外的心内科、放射科、神经外科等医生已经开展动脉狭窄的介入手术治疗。9心内科介入治疗的发展历程10020004000600080001000012000140001600018000200001984-87198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002介入治疗的发展简史1930年，Brook用肌肉填塞ICA治疗颈内动脉海绵窦瘘1950年，Seldinger技术1970年，法国Djindjan的ECA和脊髓动脉的超选择性插管技术应用1976年，Kerber发明的可漏性球囊导管1980年，美国的Tracker微导管、法国的Magic微导管，Mullan实施了第1例PTA90年代，Roubin提出CAS治疗颅外颈动脉狭窄11缺血性脑血管病的介入治疗12S.M.A.R.T.12mm&14mm(7FSDS)Competition14mm(9FSDS)Competition12mm(8FSDS)缺血性脑血管病介入治疗的种类超选溶栓治疗球囊成形术支架成形术（球囊成形辅助）机械性治疗技术（Mechanicaltherapy，MT）微导丝微导管、各种抓捕器/网拦、支架球囊、激光破栓、MERCI装置、Penumbra装置、可回收自膨式支架静脉窦逆行灌注治疗132020/9/8SouthwestHospital14支架置入治疗颈动脉狭窄颈动脉狭窄治疗的金标准颈内动脉内膜剥离术（Carotidendarterectomy，CEA）15CEA的发展史Fisher（1951）：提出CEA预防TIA/卒中的设想。DeBakey（1953）：首次为颈内动脉完全闭塞的患者行CEA并成功重建了血流美国13个医疗中心（1961）：6535例颈动脉狭窄患者进行手术和非手术治疗的随机对照研究，发现两组患者的卒中和病死率无差异NASCET/ACAS等奠定了CEA的金标准地位1617CEARCTs研究证实了CEA治疗颈动脉狭窄的有效性NASCET：NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialECST：TheEuropeanCarotidSurgeryTrialACAS：AsymptomaticCarotidAtherosclerosisStudyCEA操作要求较高限制其在临床的应用，在中国CEA发展滞后。18颈动脉狭窄内科治疗与外科治疗卒中风险NASCET结论190510152025303570-79%80-89%90%以上MedcineTherapy0510152025303570-79%80-89%90%以上内科治疗外科治疗外科治疗内科治疗外科治疗有没有比外科治疗更安全的治疗方法？2020/9/82190年代初兴起的颈动脉支架成形治疗CEAvsCAS?FavoursCEAFavoursCASPascalMeier,etal.BMJ,2010,340:467STROKEORDEATHWITHIN30DAYSFavoursCEAFavoursCASSTROKEWITHIN30DAYSPascalMeier,etal.BMJ,2010,340:467FavoursCEAFavoursCASDEATHWITHIN30DAYSPascalMeier,etal.BMJ,2010,340:467FavoursCEAFavoursCASMYOCARDIALINFARCTTIONWITHIN30DAYSPascalMeier,etal.BMJ,2010,340:467FavoursCEAFavoursCASCRANIALNERVESINJURIESWITHIN30DAYSPascalMeier,etal.BMJ,2010,340:467荟萃分析的结果提示CAS除在颅神经损伤方面优于CEA外，在其他终点事件上并不优于CEA，在30d的死亡及卒中比CEA还更糟！CAS对CEA里程牌式的研究CREST的研究结果NEnglJMed.2010Jul29;363(5):498.CASbetterCEAbetter颈动脉狭窄内科治疗颈动脉狭窄外科治疗颈动脉狭窄支架植入治疗颈动脉狭窄的治疗发展历程50’syears20’syears脑保护装置远端储留球囊：如PercuSurg远端过滤装置：如Angioguard远端储留导管：Parodi抗栓塞导管近端阻断球囊：MOMA30脑保护策略31通过ICA闭塞实现远端血流阻断远端血流阻断远端ICA过滤过滤器，顺行血流由CCA和ECA闭塞实现血流逆转血流逆转A-V分流近端血流阻断概念由CCA和ECA闭塞来实现血流阻断碎片清除通过大6FI.D.腔进行注射器抽取32保护伞3334保护伞中的血栓1996-2011年PubMed检索（Roubin）应用EPD与未用EPD30天内卒中及死亡的发生率有明显差异（1.8%vs6.9%）一组234各例应用EPD与未用EPD微栓子监测发现，前者微栓子信号数目明显少于后者术后处理患者在ＩＣＵ中严密监护24～48小时。血压控制在140/90ｍｍＨｇ以下。肝素化应持续至术后12小时。术后患者应接受抗栓治疗，先同时用阿司匹林300ｍg，1/，和硫酸氢氯吡格雷75mg/ｄ，3月后单独硫酸氢氯吡咯雷或阿司匹林。36总结支架置入治疗颈动脉狭窄是预防缺血性卒中的一种简单、有效、微创的方法。是CEA治疗的又一等效/安全的替代治疗但是很多问题（如远期预防效果、再狭窄）有待长期、大样本的资料来证实。37颅内动脉狭窄的治疗ICAS的自然病史NIH（1985）：卒中危险性3.6%-13%/年EC/IC研究（1985）：大脑中动脉狭窄患者同侧年卒中发病率为7.8%ArenillasJF（2001）：MCA狭窄年卒中率为4%-15%KernR（2005）：非症状性狭窄年卒中发生率为7.3%，症状性大脑中动脉狭窄患者的年卒中率为12.5%。BOLANLEM.FAMAKIN,ETAL.STROKE.2009;40:1999-2003颅内动脉狭窄与卒中：WASID亚组分析Kasner:Circulation,Volume113(4).January31,2006.555-5635年内ICAS部位的卒中发生率≥70%vs＜70%：HR=2.08P=0.0019颅内动脉粥样硬化的治疗措施•抗血小板•抗凝•血管成形（支架）•颅内外旁路•强化他汀•血压•血糖•戒烟危险因素控制他汀抗栓非药物外科治疗TheEC/ICBypassStudy（1985）：前瞻性、多中心国际合作研究1377名患者EC/ICBypass治疗颅内动脉狭窄或闭塞无效此后，有小样本的观察。疗效仍不肯定新的注册的EC/ICBypass研究正进行中WASID：抗血小板治疗、抗凝治疗主要终点事件无差异ChimowitzMI,etal.NEnglJMed,2005;252:1305但抗血小板治疗组不良事件发生率更低华法令阿司匹林HRP值严重出血8.3%3.2%0.390.01死亡9.7%4.3%0.460.02P=0.83Cilostazol+aspirinvstheplacebo+aspirinInthatstudy’s6-monthfollow-upperiod,therewerenostrokesineitherthecilostazola+spirinortheplacebo+aspirinarm.progressionoftheintracranialstenosiswaslesscommoninthecilostazolgroup(6.7%vs28.8%;P=0.008).内科治疗KwonS,etal.Stroke.2005;36:782–786.随机、双盲、多中心研究，随访7个月(n=232)n=457•症状性ICAS•急性缺血性卒中发生14天内研究期间所有患者接受ASA75-150mg/日西洛他唑100mgbid氯吡格雷75mg/d(n=225)RTOSSII研究西洛他唑治疗症状性颅内动脉狭窄研究主要终点:MRA症状性ICAS的进展次级终点:经MRI证实的新发缺血病灶、任何卒中事件和严重的出血并发症KwonSU,etal.Stroke.2011,42:1346TOSSII:氯吡格雷+ASAVS西洛他唑+ASAKwonSU,etal.Stroke.2011,42:1346非致死性卒中/非致死性心梗/血管性死亡Clopidogrel缺血性卒中Clopidogrel早期积极药物治疗的队列研究•TIA或缺血性卒中发病90天内•未入组SAMMPRIS研究的症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（50-99%）•n=22阿司匹林300mg/d+氯吡格雷300-600mg/d负荷剂量，随后75mg/d至少3个月阿司匹林81mg/d+氯吡格雷75mg/d维持治疗。若患者有经济困难或副作用，则改为ASA单药治疗；否则，坚持双抗治疗。F.Nahab,etal.JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases;2011:1-53个月后入组平均随访1.2年其他干预措施：降压、他汀治疗目标LDL70mg/dL、戒烟、减重目标BMI25早期积极药物治疗，可预防血管事件复发平均随访1.2年,无新的缺血性卒中、脑出血或其他血管性死亡发生和WASID研究1年临床结局比较有显著差异(0vs16%,P=0.035)结论:早期联合控制血压、血脂，联用阿司匹林和氯吡格雷对症状性颅内动脉狭窄患者预防复发是安全有效的F.Nahab,etal.JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases;2011:1-5积极抗栓治疗：单药VS双联2012最新Meta分析比较双联和单用抗血小板GeeganageCM,etal.Stroke.2012Jan26.[Epubaheadofprint]双联较单用更有效且安全！目的：比较双联或单抗治疗急性缺血性卒中或TIA患者（发病3天内）的安全性和有效性（双联包括阿司匹林+氯吡格雷和阿司匹林+双嘧达莫）结果：纳入来自12个已结束RCTs的3766例患者指标双联(ASA+Clop;ASA+Dip)单抗(ASA;Clop;Dip)RR(95%CI)复发卒中*3.3%5.0%0.67(0.49-0.93)复合血管事件**4.4%6%0.75(0.56-0.99)复合事件***1.7%9.1%0.71(0.56-0.91)主要出血0.9%0.4%2.09(0.86-5.06)*复发卒中：缺血性，出血性，未知，致死，非致死**复合血管事件：卒中，心梗，血管