创伤评估与处理

创伤评估与处理浙江大学医学院附属第二医院急诊中心金静芬创伤定义机体受到外界某些物理、化学或生物性致伤因素作用后所引起的组织结构的破坏交通事故已被认为是“世界第一公害”创伤的分类按伤口是否开放按致伤部位按致伤因子按受伤组织与器官多少按创伤严重程度正确的伤情分类有助于及时抢救有生命危险的伤员，进行有效的院外急救和转运，使伤员获得妥善处理创伤严重程度分类危重伤：创伤严重危及生命需紧急手术或治疗R＜10次/分或＞35次/分;Cap充盈时间＞2秒;P≥120次/分或＜50次/分;意识障碍严重重伤：伤员生命体征稳定，需手术治疗，允许有一定的时间做术前准备和检查,力争在伤后12h内急救处理轻伤:伤员意识清楚,无生命危险,无须特殊处理,手术可在伤后12h后处理创伤病理生理局部炎症反应全身反应创伤免疫与应激反应:创伤代谢变化基础代谢率高儿茶酚胺大量分泌糖原、脂肪分解加速蛋白质合成减少多发性创伤-多发伤是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命临床特点多发伤的发生率高：大多为健康、有劳动力的青壮年应激反应严重、伤情变化快、死亡率高病情复杂，容易漏诊、误诊处理复杂，常易顾此失彼伤情重、常有严重低氧血症、休克发生率高伤后并发症多和感染率高注意应与复合伤相区别复合伤人体同时或相继受到不同性质的两个或两个以上的致伤因子的作用而引起的创伤基本特点常以一伤为主伤情可被掩盖多有复合效应类型放射复合伤烧伤复合伤化学复合伤创伤评估及处理创伤评分法评估创伤严重程度的方法有CRAMS、TS评分法和ISS等，其中最简单一种是CRAMS法,CRAMS分别代表所评分5个部分的首写字母C：Circulation—循环R：Respiration—呼吸A：Abdomen—腹部M：Motor—运动S：Speech—语言将5部分得分相加，以总分(10分)区别创伤轻重＜7为重伤，死亡率为62%，≥7为轻伤,死亡率为0.15%CRAMS评分法检测项目评分循环呼吸胸腹部运动语言毛细血管再充盈正常,血压100mmHg毛细血管再充盈延迟,或血压为85-100mmHg毛细血管无再充盈,或血压85mmHg正常异常(呼吸费力或表浅)无自主呼吸无压痛有压痛腹壁紧张，连枷胸，或胸腹部贯穿正常对痛刺激有反应，但非去大脑强直对痛刺激无反应，或去大脑强直正常错乱不能理解的言词210210210210210RTS评分法项目程度记分呼吸频率（次/分）10～29＞296-91-5043210收缩压mmHg＞8976-8950-751-49043210昏迷评分（GCS）13～159～126～84～5343210创伤评估法对现场评估:是否安全对病人评估：初步评估进一步评估迅速判断有无威胁生命迹象初步评估-ABCs评估A、颈椎制动和气道维持（Airway）B、检查呼吸和通气（Breathing）C、检查循环、控制出血（Circulation）D、神经系统状况—意识水平（Disabiling）E、暴露/环境控制（Exposure/EnvioromentelControl）A．颈部制动—气道维持评估确定气道是否通畅异物、舌后坠复苏心搏呼吸骤停：CPCR呼吸：保持气道通畅吸氧和通气休克：静脉通道，快速补液晶体：胶体比为2：1其它威胁生命的情况处理脑疝监测心电监护Bp监测SpO2进一步评估和处理A．病史和损伤机制了解：损伤病史损伤机制有利于发现一些“隐蔽”部位的创伤头面部评估头面有否撕裂、挫伤、面色再评估瞳孔、意识水平检查耳、鼻、口腔(出血、脑脊液）颅脑损伤应注意：昏迷史：意识状态、中间清醒期脑疝先兆：瞳孔？R、HR、BP（二慢一高）脑疝症状：昏迷加重，瞳孔、呼吸意识障碍伴有休克者：首先应考虑颅脑外伤合并有其他部位的出血，单纯的颅脑外伤很少出现休克。GCS昏迷计分标准睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4呼唤睁眼3刺激睁眼2不睁眼1回答正确5回答错误4乱说乱讲3只能发音2不能发音1按吩咐动作6刺痛能定位5刺痛能躲避4刺痛肢体屈曲反应3刺痛肢体过伸反应2不能运动1颈部评估检查颈椎压痛，畸形、肿胀气管移位颈静脉怒张皮下气肿疑有颈椎骨折：即颈托固定胸部评估胸部是否挫伤胸廓呼吸运动是否对称反常呼吸（连枷胸）外固定：加压包扎固定内固定：气道内：PEEP检查有无压痛骨擦音皮下气肿听诊：肺呼吸音、是否对称湿罗音心音遥远叩诊：高清音—气胸、浊音—血胸辅助检查：胸腔穿刺、胸片、CT、B超、胸腔镜△张力性气胸特征呼吸困难气管偏向健侧听诊：呼吸音（同侧）↓叩诊：过清音（同侧）颈V怒张肋间隙饱满△大量血胸(＞1500ml)特征先有低血容量性休克继而出现呼吸困难颈V塌陷听诊：呼吸音(同侧)↓叩诊：实音或浊音（同侧）处理扩容注意：根据休克程度调整速度胸腔闭锁引流注意：出血量心包填塞：查找三联征特征：低BP，脉压小奇脉：吸气时桡A搏动消失心音低而遥远颈V怒张处理心包穿刺心包减压术腹部评估腹部有否挫伤膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张听诊：肠鸣音叩诊：移动性浊音辅助检查：腹腔穿刺、灌洗、B超、CT、腹腔镜骨盆评估压痛不稳定骨盆骨折—单处骨折至少失血500ml，而通常为多处骨盆骨折多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占40%－60%四肢畸形、肿胀骨擦音活动情况，感觉多发伤中四肢骨折是最多见约占60%－90%四肢骨折：功能障碍、肿胀、压痛、伤肢畸形、骨的异常活动和骨擦音等，Ⅹ线检查可明确诊断骨折及时固定：减少并发症和血管神经损伤注意：闭合性股骨一处骨折失血量可达1000ml脊椎评估肿胀、压痛、畸形、肢体的运动和感觉Δ脊髓休克脊柱损伤的并发症，这是因为脊髓交感神经系统受损不能释放儿茶酚胺来控制心率和血压，而致血管扩张和血液潴留在血管内，产生相对性低血容量性休克，无失血，但病人却表现为失血征象，需缩血管及静脉补液治疗体征低血压皮肤干燥（不湿）皮肤颜色正常心率正常或缓慢皮温正常或稍温(不定)可能有神志改变处理纳络酮、多巴胺、阿拉明、补液进一步评估：从头到脚评估步骤评估方面评估内容危及生命情况病史和损伤机制头面部颈部胸部腹部骨盆四肢脊椎了解损伤过程的病史，明确损伤机制有否撕裂、挫伤、面色，再评估瞳孔、意识水平；检查耳、口腔（出血、脑脊液漏）颈椎压痛、畸形、肿胀，气管移位，颈静脉怒张有否挫伤、胸廓呼吸运动是否对称、有无反常呼吸、有无压痛、骨擦音、皮下气肿听诊：两肺呼吸音是否对称、有无湿罗音，心音是否遥远叩诊：有无高清音、浊音有否挫伤、膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张听诊：肠鸣音况叩诊：有无移动性浊音有无压痛、不稳定有无畸形、肿胀、骨擦音、活动情况及感觉有无肿胀、压痛、畸形、瘫痪颅脑损伤脑疝颈椎骨折反常呼吸张力性气胸大量血胸心包填塞开放性气胸开放性腹部损伤大出血骨盆骨折股骨骨折脊椎骨折脊髓休克多发伤诊断时易犯错误为表面现象所迷惑肢体的畸形、体表的出血、往往引起注意，而隐匿的出血和神经、血管损伤的并发症极易漏诊伤情彼此交错、互相影响不利于正确诊断颅脑损伤在出现脑疝时，常有血压升高，从而掩盖了失血性休克时的低血压，影响了正确诊断，而颅脑损伤在治疗上要限制补液量，而失血性休克则需快速补充血容量，这就构成治疗上的一对矛盾多发伤诊断时易犯错误不当的辅助检查加重病情在威胁生命的征象未得到控制、血液动力学不稳定的情况下，进行各种检查均可加重病情检症与急救关系处理不当失去抢救时间正常疾病处理程序是检查—诊断—治疗，而在严重多发伤时，应急救—检诊—确定性治疗在休克时，应抗休克—寻找原因—治疗，呼吸道梗阻时，应清除气道梗阻—寻找原因—治疗对创伤早期并发症注意不够多发伤的急救原则：首先考虑挽救生命、积极救治、不放弃任何救治可能先处理威胁生命的窒息、严重出血和胸部开放伤后处理休克和骨折，急救时必须操作轻柔、细致正确、避免增加创伤多发性创伤病人的静脉通道问题？多发性创伤病人的静脉补液问题？(脑外伤、胸外伤、腹部外伤）多发性创伤病人的呼吸支持问题？过度通气与PEEP？人机对抗？CVP动态监测？