劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名：一寸近期免冠彩色照片认定工伤决定书编号：证件类型(请在□内打√，单项选择)居民身份证□其他□身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）联系地址：邮编：□□□□□□职工是否参加工伤保险（请在□内打√，单项选择)：□是□否用人单位信息栏用人单位全称：用人单位联系人法定代表人联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）联系地址：邮编：□□□□□□申报事项信息栏申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：□初次鉴定□复查鉴定□其他申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度□延长停工留薪期确认□配置辅助器具确认，申请配置项目□旧伤复发确认□其他：申请主体(请在□内打√，单项选择)：□1、用人单位□2、工伤职工或者其近亲属□3、社会保险经办机构鉴定科目（请在□内打√选择)□1骨科、烧伤科□2神经科、精神科□3职业病科□4眼科□5耳鼻喉科□6其他本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。申请人签名（盖章）：年月日本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。申请单位签字（盖章）：年月日