产后大出血

产后大出血的护理福建医科大学附属第二医院ICU刘桂英分娩期并发症—羊水栓塞妊娠期并发症—妊高症分娩期并发症—产后出血重症产科妊娠期并发症—HELLP综合征妊娠期合并症—心脏病产后出血的定义和病因产后出血的处理产后出血的临床表现产后出血的护理措施分娩期并发症—产后出血产后出血产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者。可发生在胎儿娩出后2小时，产后2小时至24小时三个时期。80%发生在产后2小时之内。定义国内产妇死亡原因首位；预后随失血量、失血速度及孕产妇体质不同而异；危险性四大病因子宫收缩乏力70~80%软产道裂伤胎盘因素凝血机制障碍宫缩乏力胎儿娩出后子宫平滑肌的收缩和缩复对肌束间的血管起到有效压迫作用，宫缩乏力导致出血增加。原理全身因素：精神紧张；产程过长体力消耗大；镇静等。局部因素：多胎妊娠、巨大儿—子宫肌纤维过度伸展失去弹性子宫肌瘤—肌纤维发育不良剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后—肌壁损伤妊高症、宫腔感染—肌水肿或渗血胎盘早剥—子宫胎盘卒中原因宫缩乏力•胎儿娩出后，胎盘应在15min内娩出，30min仍未娩出称之•膀胱充盈；胎盘嵌顿；胎盘剥离不全。胎盘滞留胎盘粘连或植入胎盘因素•胎盘绒毛穿透子宫壁表层（粘连），植入子宫基层（植入）•影响宫缩胎盘部分残留宫缩乏力•宫缩过强，产程进展过快，软产道未充分扩张•急产，巨大儿•阴道分娩助产不规范•会阴切开缝合时止血不彻底，或阴道裂伤未及时发现原因软产道裂伤•妊娠合并凝血功能障碍性疾病—血小板减少症，白血病，再生障碍性贫血，重症肝炎•妊娠并发症导致凝血功能障碍—重度妊高症，重度胎盘早剥，羊水栓塞，死胎滞留过久•常为难以控制的大出血原因凝血功能障碍产后出血的定义和病因产后出血的处理产后出血的临床表现产后出血的护理措施分娩期并发症—产后出血体征症状（休克）临床表现：表现为阴道流血量过多及因失血引起休克等相应症状和体征•面色苍白、出冷汗；•主诉口渴、心慌、头晕；•出血潴留宫腔时，表现为怕冷、寒战或淡漠、呼吸急促甚至烦躁不安，很快进入昏迷状态；胎儿娩出后，阴道持续出血且不凝—凝血功能障碍胎儿娩出后，立即出血，色鲜红—软产道裂伤胎儿娩出后数min阴道出血，色暗红—胎盘因素胎盘娩出后，阴道流血较多，间歇性出血、色暗红，子宫松软—宫缩乏力或胎盘残留产后出血的定义和病因产后出血的处理产后出血的临床表现产后出血的护理措施分娩期并发症—产后出血迅速止血（出血稍多即做处理）针对出血原因，处理原则纠正失血性休克补充血容量，防治感染处理方式加强宫缩及时取出剥离的胎盘，刮宫及时准确的修补、缝合裂伤遵医嘱增强凝血功能宫缩乏力胎盘因素软产道裂伤凝血功能障碍产后出血的定义和病因产后出血的处理产后出血的临床表现产后出血的护理措施分娩期并发症—产后出血掌握各种原因所致大出血的止血方法正确评估产后失血量，判断病情失血性休克的护理护理重点掌握剖宫产术后常用及特殊用药正确评估产后失血量注意观察阴道出血是否凝固，同时观察出血量，一般有三种方法：•称重法：失血量（ml）≈（有血敷料重-干敷料重）g÷1.05•容积法：量杯测量留于弯盘内的血液•面积法：失血量≈血湿面积，即1cm2≈1ml•目测法：失血量≈目测法×2正确评估失血量能够及时判断出血情况，是产后最重要的观察指标之一正确评估产后失血量注意事项•产后出血标准虽定为≥500ml，但出血量达200ml时应查找原因并处理•注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切开、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量；•密切观察有无宫腔积血，腹部腹带加压，并做好宫底按压。正确评估失血量能够及时判断出血情况，是产后最重要的观察指标之一正确评估产后失血量判断宫缩情况：•术后2小时内，注意宫底高度，产后当日，宫底平脐或脐下一横指，以后每日下降1-2cm；•观察子宫形态，正常子宫圆而硬，位于腹部中央；正确按摩子宫：•按摩子宫前充分做好产妇的心理建设，并适当遮挡；•叮嘱产妇双膝稍曲两腿分开，护士右手四指并拢，向下向骨盆底方向，边打圈按摩子宫，边用力压，同时观察恶露排出情况。一、宫缩乏力所致大出血•按摩子宫，刺激子宫收缩（剖宫产手术切口）•应用缩宫剂——缩宫素、前列腺素类药物掌握各种原因所致大出血的止血方法一、宫缩乏力所致大出血•宫腔纱布填塞法方法：助手在腹部固定子宫，术者用卵圆钳将纱布条送入宫腔，子宫底由内向外填紧，局部压迫止血。适应症：适用于子宫全部松弛无力，虽经按摩及宫缩剂等处理仍无效者。注意事项：24小时内取出纱布条；取出前应用宫缩剂；并抗生素预防感染；警惕因填塞不紧造成继续出血而阴道不出血的假象；掌握各种原因所致大出血的止血方法一、宫缩乏力所致大出血•结扎盆腔血管方法：经阴道/腹结扎子宫动脉或髂内动脉。适应症：上述几项处理后仍出血不止。•髂内动脉或子宫动脉栓塞方法：行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵栓塞动脉。适应症：生命征稳定的产妇注意事项：明胶海绵可于2~3周后吸收，血管复通。掌握各种原因所致大出血的止血方法一、宫缩乏力所致大出血•子宫切除适应症：各种止血措施无明显效果，出血未能控制，在输血、抗休克的同时，即行子宫次全或全子宫切除术。掌握各种原因所致大出血的止血方法二、胎盘因素所致大出血•及时取出胎盘，仔细检查；•胎盘粘连者——徒手剥离；•胎盘、胎膜残留者——钳刮或刮宫术；•胎盘植入者——子宫切除；•胎盘嵌顿者——应用麻醉剂，待子宫狭窄环松解后徒手协助胎盘娩出掌握各种原因所致大出血的止血方法三、软产道损伤所致大出血•阴道裂伤——按解剖层次逐层缝合；•软产道血肿——切开血肿、清除鸡血、彻底止血缝合掌握各种原因所致大出血的止血方法四、凝血功能障碍所致大出血•排除前三种因素可能性；•输血、止血——尽快输血，新鲜全血最好，悬浮红细胞只含红细胞；——血浆FFP能扩充血容量，含全部凝血因子；——补充血小板、冷沉淀凝血因子；——纤维蛋白原或凝血酶原复合物；•并发DIC——按照DIC处理；掌握各种原因所致大出血的止血方法•判断休克程度：与出血量、出血速度及产妇自身状况有关；休克指数：脉率/收缩压0.5无休克，1~1.5休克，2.0重度休克•失血过多，未出现休克者——加快补液，补充血容量；出现休克者——补液输血，使用止血及血管活性药物；•严密观察病情：意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量；•观察宫缩情况，会阴伤口情况；•协助产科医生进行清除宫腔残留血块、填塞宫腔；•注意改善心肾功能；•抗生素预防感染；失血性休克的护理一、缩宫素：•药理作用：由下丘脑分泌，直接兴奋子宫平滑肌，引起妊娠子宫节律性收缩，频率和强度增加（对非妊娠子宫则无此作用）。•给药方式：静脉滴注，肌内注射，舌下含服，阴道上药。•给药剂量：小剂量（产前）—2-5U，加5%GS静滴6-8h，促宫颈成熟大剂量（产后）—5-10U，NS50ml+缩宫素20U2.1ml/h泵（常规用法）•注意事项：给药过程中严密观察宫缩情况，根据宫缩调整剂量。掌握剖宫产术后常用及特殊用药二、硫酸镁•药理作用：拮抗Ca，抑制中枢及外周神经系统，是骨骼肌、心肌、血管平滑肌松弛，从而发挥肌松和降压的作用。产科：1.抑制子宫平滑肌收缩，用于早产；2.抑制血管平滑肌，缓解外周血管痉挛，用于妊高症、先兆子痫和子痫。给药方式：静脉滴注，静脉注射。给药剂量：静脉滴注5%GS500ml+硫酸镁7.5g30d/min（保胎）；静脉注射一般为NS10ml+硫酸镁10g4.2ml/h泵解痉降压。注意事项：硫酸镁安全范围窄，注意中毒征象。掌握剖宫产术后常用及特殊用药三、垂体后叶素•药理作用：内含缩宫素及抗利尿激素两种成分，临床上用于治疗尿崩症及肺出血，应用产科较少。•给药方式：静脉滴注，静脉注射•给药剂量：NS50ml+垂体后叶素24U，2.5-5ml/h•注意事项：高血压、冠心病、心衰者禁用。•不良反应：面色苍白，心悸，胸闷，恶心，腹痛及过敏反应。掌握剖宫产术后常用及特殊用药四、前列腺素类药物——卡前列素氨丁三醇（欣母沛）•药理作用：肌肉注射可刺激妊娠子宫肌层收缩，这些收缩均可使妊娠产物排出；产后使用者，子宫肌肉收缩可在胎盘部位发挥止血作用。•给药方式：深部肌肉注射•给药剂量：250μg/1ml，给药次数及剂量根据病情决定可15~90分钟多次注射，但总剂量不超过2mg（8次）•注意事项：需冷藏；药物较贵重（1000+），储存、拿取、抽药及给药时应小心。掌握剖宫产术后常用及特殊用药四、前列腺素类药物——米索前列醇•药理作用：与米非司酮合用，引产；软化宫颈，增强子宫收缩，增加子宫张力和宫内压。•给药方法：纳肛•给药剂量：400μg（2粒）掌握剖宫产术后常用及特殊用药四、前列腺素类药物——卡前列甲酯栓•药理作用：引产；收缩子宫，主要起预防产后出血作用。•给药方法：胎儿娩出后，立即放入阴道后穹窿，约2分钟。•注意事项：产后大出血一般不经阴道给药。卡前列甲酯栓保存应低于-5℃掌握剖宫产术后常用及特殊用药四、前列腺素类药物——地诺前列酮•药理作用：收缩子宫，主要起预防产后出血作用。•给药方法：催产，引产——阴道给药；产后出血——静脉滴注。掌握剖宫产术后常用及特殊用药要求了解自己管的是什么样的病人——诊断1他可能会出现的病情变化——预知，掌握主动2他需要我们做什么——护理重点3掌握每一个病情变化医生可能做出的处理4胆大心细求知慎独