肠道准备指南解读

市立医院消化内科王选举中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南解读背景：肠道准备现状肠道准备质量直接影响消化内镜的诊疗效果对操作时间，图像质量，治疗效果都有影响对肠镜操作的影响肠道准备不充分导致操作时间增加■结肠镜操作时间（到达盲肠时间、肠镜撤出时间、整个过程时间）与清肠质量显著相关■清肠质量低、高和中者相比结肠镜操作时间增加（到达盲肠时间分别为16.1、11.9、14.4分钟）■结肠撤出时间分别为11.3、9.8、11.1分钟，整个过程时间分别为27.4、21.7、25.6分钟国内口服肠道清洁剂种类众多缺少统一的规范；肠道准备的方法不统一；根据临床医生各自经验选择，随意性较强口服肠道清洁剂存在不良反应的风险患者个体因素;清洁剂使用不当背景：国际指南英国指南（安全性和管理）：Gut,2012,61:1525-1532美国共识（结肠镜）：GastrointestEndosc.2006;63:894-909欧洲指南（结肠镜）：Endoscopy.2013;45(2):142-50背景：我国首部指南1常用口服肠道清洁剂主要内容2口服肠道清洁剂禁忌证3口服肠道清洁剂的选择4口服肠道清洁剂的用法5肠道准备的辅助措施6肠道准备的效果评价口服肠道清洁剂适应证适应证胶囊内镜CT肠道三位重建小肠镜外科手术结肠镜肠道准备的效果评价渥太华评分量表波士顿评分量表盲肠和升结肠0-4分0-3分横结肠和降结肠0-4分0-3分直肠和乙状结肠0-4分0-3分全结肠液体量0-2分无总分0-14分0-9分常用口服肠道清洁剂聚乙二醇制剂镁盐制剂中草药磷酸钠制剂甘露醇匹可硫酸钠能短时间内排空结肠的粪便不引起结肠黏膜的改变不会引起患者不适，依从性好不导致水电解质的紊乱价格适中理想的肠道清洁剂标准口服肠道清洁剂的选择聚乙二醇制剂（PEG）舒泰清、和爽、恒康正清、福静清容积性泻剂，安全性好，适用人群广口服肠道清洁剂的选择聚乙二醇制剂的不良反应最常见：腹胀、恶心和呕吐罕见：过敏性反应如荨麻疹由于PEG是等渗配方，不会明显影响水和电解质平衡，电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭的患者服用该溶液是安全的，因此也是孕妇和婴幼儿肠道准备的首选用药国外文献报道采用PEG肠道准备的11866例患者中，有298例（2.51%）出现了不良反应，主要为呕吐，腹胀，恶心，冷感，嗳气等口服肠道清洁剂的选择聚乙二醇制剂PEG的口感对于患者的依从性尤其重要近年来，国内研发了PEG的新剂型，即不含硫酸钠的聚乙二醇（SF-PEG），由于钾含量下降，以及完全去除硫酸钠而改善了PEG的气味及口味，患者耐受性及安全性更好，适用人群更广泛SF-PEG和聚乙二醇电解质散相比疗效相仿，安全性更高，患者耐受性更好口服肠道清洁剂的选择聚乙二醇制剂用法内镜检查前4~6h，服用等渗溶液2~3L每10min服用250ml，2h内服完如有腹胀或不适，可放慢速度或暂停服用，待症状消除后再继续服用，直至排出清水样便服药期间可适当走动，并轻柔腹部加快排泄如排便性状达不到要求，可加服溶液无法耐受一次性大剂量服用，可考虑分次服用循证依据欧美指南建议服用４Ｌ聚乙二醇作为肠道准备的常规方法；2006年美国胃肠内镜学会（ASGE）、美国结直肠外科医生协会（ASCRS）和美国胃肠内镜外科医师学会（SAGES）共同发布《结肠镜检肠道准备共识》指出：PEG电解质溶液是一种更快速有效，耐受性更好的清肠方法，比需要禁食的大剂量泻剂和甘露醇疗效更佳，推荐级别为IA级口服肠道清洁剂的选择循证依据国内一项２１１例采用聚乙二醇对比甘露醇作为结肠镜前准备的多中心随机对照研究（ＲＣＴ）结果表明，ＰＥＧ组结肠准备的总体有效率为９２.４％，显著高于对照组的８０％（Ｐ＝0.016），并且ＰＥＧ不良反应的发生率为８５％，低于对照组的１４.３％口服肠道清洁剂的选择循证依据国内一项聚乙二醇和硫酸镁行肠道准备研究的Ｍｅｔａ分析共纳入８项研究１９０９例患者，结果显示在饮食准备相同的亚组中，聚乙二醇的肠道清洁效果优于硫酸镁（Ｐ＜０.０５），且不良反应发生率低于硫酸镁（Ｐ＜０.０５)口服肠道清洁剂的选择口服肠道清洁剂的选择镁盐制剂：硫酸镁，柠檬酸镁价格便宜，患者依从性好，国内应用普遍考虑到硫酸镁价廉物美的特点，并且在国内很多基层单位还在用于肠道准备，因此在本次指南中也加以说明，但同时也指出镁盐有引起肠黏膜炎症、溃疡的风险，存在造成黏膜形态改变的可能性，因此不推荐确诊及可疑的炎症性肠病患者服用，慢性肾脏疾病患者也不宜使用禁忌证：第4-5期慢性肾病口服肠道清洁剂的选择镁盐制剂用法在内镜检查前4-6h硫酸镁50g稀释后一次性服用，同时饮水约2L大便呈水样并且清洁时不再继续饮水服药期间可适当走动，并轻柔腹部加快排泄循证依据国外很少使用国内一项2640例患者的对照研究结果显示硫酸镁和ＰＥＧ的肠道清洁有效率分别为７７.７％和７７.６％（Ｐ＞０.０５），但硫酸镁的清肠失败率（１０.８％）显著高于ＰＥＧ（５.５％，Ｐ＜０.０５).*郝小蕊，卢雪峰．聚乙二醇电解质散与硫酸镁清肠效果的比较．中国药房，２０１０：４３９０-４３９２．日本学者采用一种混合的硫酸盐溶液（oss）进行肠道准备，溶液包含硫酸钠３５ｇ、硫酸镁３.２ｇ、硫酸钾６.３ｇ，肠道清洁率高达９７％.口服肠道清洁剂的选择磷酸钠制剂饮水量少，口感好，患者依从性好在聚乙二醇或镁盐制剂无效或不可耐受的情况下，健康患者可选用以下患者慎用：年龄小于18岁或大于65岁；确诊或可疑炎症性肠病；慢性肾病、电解质紊乱充血性心力衰竭、心律失常、长期高血压病史肝硬化服用ACEI、ARB、利尿剂、NSAIDs的患者口服肠道清洁剂的选择磷酸钠制剂用法分2次服用，每次间隔12h前1天晚上6时和当天早上6时各服1次每次标准剂量45m1，750ml水稀释可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样便循证依据国外指南提示，口服磷酸钠对结肠镜检查的总体肠道清洁度与ＰＥＧ相似，但出于安全性考虑，特别是肾脏损伤的风险，并不推荐常规使用。从费用-效果比角度比较，磷酸钠的肠道准备费用要低于ＰＥＧ.国内一项关于便秘患者口服磷酸钠与ＰＥＧ的肠道准备效果比较研究表明，磷酸钠组患者肠道清洁度评分优于ＰＥＧ组（０.９６±０.０７比１.５２±０.０８，Ｐ＝０.０４１），肠道气泡明显少于ＰＥＧ组（１.０４±０.０８１.４８±０.０９，Ｐ＝０.０３１），排便总次数多于ＰＥＧ组（８.９０±０.９７比７.６９±０.９３，Ｐ＝０.２１９）。两组患者服药前后血压、心率变化，总体不适程度及不良反应发生率，药物口感及愿意再服率等差异无统计学意义，但磷酸钠组患者药物完全服用率高于ＰＥＧ组（９８％比９０％，Ｐ＝０.０３４）.认为对于慢性便秘患者，磷酸钠与标准ＰＥＧ相比是耐受性高且更为有效的肠道清洁剂.陈慧敏，李晓波，戈之铮．便秘患者口服磷酸钠与聚乙二醇的肠道准备效果比较．中华消化内镜杂志，２００８，２５：４６９-４７２．口服肠道清洁剂的选择匹克硫酸钠国内尚未上市，国外聚乙二醇不耐受的情况下使用在以下患者中应慎用：血容量偏低正在使用高剂量的利尿剂充血性心力衰竭晚期肝硬化慢性肾病口服肠道清洁剂的选择匹可硫酸钠用法分2次服用，每次间隔12h前1天晚上6时和当天早上6时各服1次每次标准剂量稀释后服用,同时饮水1L可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样便循证依据匹可硫酸钠制剂国内尚未上市，一项由长海医院牵头的多中心二期临床研究显示匹可硫酸钠肠道清洁能力与ＰＥＧ相当，但不良反应和依从性优于ＰＥＧ。渥太华平分４.７６，低于ＰＥＧ组的４.９２，但两者差异无统计学.４％）显著低于ＰＥＧ组（４.呕吐和不适的发生率分别为２０.１％、２.８％和２９.９％，均明显低于ＰＥＧ组（４８.６％、２０.９％和４９.)国外相关的研究表明，在肠道清洁效果方面，匹可硫酸钠与ＰＥＧ差别不大，但是耐受性更好（恶心减少、容易完成），尽管服用匹可硫酸钠可引起血镁、血氯和血钾的变化，但均不足以导致临床症状。但也有相反报道。口服肠道清洁剂的选择甘露醇价格便宜，国内仍有医院使用；不良反应：高渗、易致液体丢失，水电解质紊乱；胃肠道不适明显；有利尿和升高血糖作用，糖尿病患者禁用；肠内被细菌酵解产生爆炸气体(甲烷和氢气)，禁用于高频电治疗甘露醇用法检查前4h口服20％甘露醇250ml，10min后饮水1500-2000ml或30min内口服10％甘露醇溶液1000ml口服肠道清洁剂的选择循证依据国外有学者比较了吡沙可啶联合ＰＥＧ与吡沙可啶联合甘露醇的肠道准备效果。两者在肠道清洁效果方面无显著差异，但甘露醇组副作用较大。另一项ＲＣＴ研究表明，甘露醇和匹可硫酸钠的肠道准备效果类似，在耐受性方面也无显著差别，仅甘露醇的腹胀更明显。国内的研究表明，甘露醇的肠道准备效果和ＰＥＧ近似，但ＰＥＧ组的恶心、呕吐、腹痛等不良反应显著少于甘露醇，认为甘露醇结肠镜检查的肠道准备效果良好，价廉物美。番泻叶、蓖麻油某些基层医院仍使用，但不建议单独作肠道准备用；不良反应：腹痛、腹胀较常见，有时会致肠黏膜的炎症改变口服肠道清洁剂的选择口服肠道清洁剂的选择番泻叶用法检查前晚20g加400ml开水浸泡30min饮用3-4h后即开始排便如4h仍未排便，也无明显不适，再冲服200ml蓖麻油用法检查前6-8h服用服药后30min-1h开始腹泻持续2-3h后自行停止口服肠道清洁剂的选择清洁效果耐受性安全性费用聚乙二醇++++++++++硫酸镁+++++++磷酸钠++++++++匹克硫酸钠+++++++-甘露醇+++++番泻叶+/++++++++口服肠道清洁剂禁忌证绝对禁忌证无法自主吞咽（可尝试鼻饲胃管）回肠造口术重度炎症性肠病或中毒性巨结肠意识水平降低某些成分过敏消化道梗阻或穿孔肠道或胃潴留口服肠道清洁剂禁忌证慢性肾脏疾病血液透析腹膜透析肾移植肝硬化合并或不合并腹水充血性心力衰竭服用某些特定药物相对禁忌证慢性肾脏疾病不建议使用磷酸钠制剂1-3期：聚乙二醇制剂，匹克硫酸钠和镁盐制剂均可4-5期：若患者不接受透析治疗且对较大液体量能耐受，首选聚乙二醇制剂禁止使用匹克硫酸钠和镁盐制剂口服肠道清洁剂禁忌证血液透析聚乙二醇可能引起无尿患者的液体负担；必须入院观察其透析方法;接受透析患者可能会继发血容量不足，引起低血压，增加血栓形成风险，建议住院观察；镁盐制剂和匹克硫酸钠可作为安全的口服肠道清洁剂腹膜透析建议使用聚乙二醇制剂，且不必入院，但应密切观察，避免因血容量不足而损害残余肾脏功能口服肠道清洁剂禁忌证肾移植受者不建议选用磷酸钠制剂;使用口服肠道清洁剂影响免疫抑制剂吸收时，建议入院观察肝硬化合并或不合并腹水肝硬化是急性磷酸盐相关肾病的危险因素之一;首选聚乙二醇制剂充血性心力衰竭纽约分级Ⅲ或Ⅳ级，或左心室射血分数50％，严禁使用磷酸钠盐制剂；首选聚乙二醇制剂口服肠道清洁剂禁忌证服用某些特定药物口服肠道清洁剂禁忌证TEXTTEXTTEXTACEIARB利尿剂NSAIDs其他评估血容量、血压暂停1天，若有肺水肿风险，可不停。首选聚乙二醇在口服肠道清洁剂当天及之后的72h内不应继续使用。（磷酸钠盐可使肾功恶化）在口服肠道清洁剂当天及之后的72h内不应继续使用（减少肾脏灌注）小剂量阿司匹林可继续使用诱导抗利尿激素分泌异常的药物可继续使用肠道清洁前应检查血清尿素及电解质.胰岛素、口服降糖药严重溃结，有肠道狭窄，冠心病，陈旧性心梗，肾功能不全肠道准备的辅助措施饮食限制检查前1天开始低纤维饮食２项ＲＣＴ研究对结肠镜检查前１天食用流质和低纤维饮食的影响进行比较，均采用同种泻药进行肠道准备，发现低纤维饮食较流质患者具有更好的耐受性。此外，低纤维饮食组中的患者较流质组的患者达到满意肠道清洁度的比例更高饮食限制的时间不建议超过内镜检查前24h肠道准备的辅助措施