口腔内科病例书写

口腔内科病例书写学习目标掌握：口腔内科病历基本内容和正确书写；牙记录格式的符号法和FDI记录法熟悉：知情同意书应包括的主要内容及签署程序和重要性了解：牙记录的其他方法1概念所有医疗文件均可以归纳为病历是医疗工作的档案，既是疾病诊断和治疗的记录,也是检查医疗质量的重要依据是临床经验和实践的总结，可用于探索疾病的发生和发展的规律，也是科学研究的原始记录，可作为各种医学统计的参考病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历书写基本规范第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写基本规范第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写基本规范第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历书写基本规范第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历书写基本规范第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。口腔内科门诊病历记录项目一、一般资料二、主诉三、现病史四、既往史等五、口腔检查记录六、诊断七、会诊记录八、治疗计划九、知情同意书十、治疗记录十一、医师签名一、一般资料Textinhere长期生活环境不同，体质及对疾病的敏感性也不同，如：藏族的患龋率较汉族低姓名是每位患者的就诊身份出生地、成长地某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生性别白斑多见于男性，而红斑狼疮主要是女性患者ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.年龄牙龈炎好发于年轻人，牙周炎多见于中老年人民族职业和劳动条件有些疾病与职业有关，如：汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等二、主诉患者语言简单扼要主要症状发生部位发生时间eg：左侧后牙区+牙龈出血+2月Notice：有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等三、现病史包括与主诉有关的自觉症状、病情进展、处理情况等eg：患者近2月来出现左侧后牙区刷牙牙龈出血。偶有咬硬物出血，伴有食物嵌塞及口腔异味，无明显牙齿松动移位及牙龈肿胀溢脓，未行治疗，自觉症状渐加重，故来就诊。四、既往史、个人史与现有口腔疾病有关的既往疾病史和治疗史既往史：既往口腔病史既往全身病史：吸烟史、喝茶史、高血压、糖尿病、心脏病、药物食物过敏史等个人史：口腔卫生习惯、抽烟史Eg：既往糖尿病史5年，药物控制，空腹血糖6.0mmol/l五、检查内容（一）一般体格检查：•精神状况•体温•血压等Eg：精神良好，T38℃，BP120/90mmHg…（二）口腔专科检查检查顺序：1、主诉部位→其他部位2、颌面部→口腔3、牙体→牙周、黏膜记录顺序：主诉部位/牙位→其他部位/牙位记录项目：1、视诊2、探诊3、叩诊4、冷热诊5、松动度6、触诊7、X线等1、龋损、冠折、残根等2、探（－、±、＋）、探诊敏感、BOP（－、＋）3、叩痛（－、＋）4、冷诊敏感/迟钝5、松动Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度6、触诊不适/疼痛7、低密度影、折裂纹等Eg：检查：全口卫生状况差，软垢、牙石（++），色素（+++），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍2-4，PD≈1-3mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未见异常。曲断片示：牙槽骨形态尚可，齐釉牙骨质界水平。六、诊断⒈诊断依据充分、诊断名称正确⑴主诉牙（主诉病）的诊断⑵其他病的诊断⒉诊断不明确时应记录“印象”或“待查”⒊三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录Eg：诊断为：慢性龈缘炎七、治疗计划原则：按病情轻重缓急分步实施先解决主诉问题，再解决其他问题先解决疼痛问题，再解决功能、美观问题等必须取得患者知情同意举例：1、治疗意见：建议上前中切牙先进行根管治疗，之后进行暂时修复，等患者成年后再行冠修复，以上已告知患者，并征得患者本人（签字）同意。2、处理意见：向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。八、知情同意书要保证患方的知情同意权、自主选择、个人隐私权、人格尊严权等权利不受侵犯医疗过程中也存在各种风险，这种风险也应该由医患双方来共同承担为保障医患双方权利，同时来约束双方履行约定的或法定的义务八、知情同意书需要明确的是：在发生医疗意外、医疗差错或医疗事故时，知情同意书的签署并不能使医疗机构或医疗人员完全免责知情同意书主要内容：病情状况、检查、治疗、预后、费用、可能出现的非意愿状况、特殊需求根管治疗同意书姓名：**性别：*年龄：**诊断：********1对于牙髓炎或牙髓已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。（）2根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。（）根管治疗同意书3由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体健康产生影响。（）4根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。（）根管治疗同意书5牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。（）6对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。（）7牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。（）根管治疗同意书8医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。（）9上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。（）（1）我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。（）（2）我不同意继续治疗。（）患者签字：***医生签字：***受委托人／法定监护人签字：受委托人与患者关系：年月日牙周手术知情同意书姓名性别年龄电话临床诊断拟定手术麻醉方式经医生诊断患者需行牙周手术治疗，其符合门诊手术治疗条件，现将有关术前术中和术后可能出现的并发症和风险向患者及家属详细说明：1．麻醉意外，晕厥，药物过敏等2．术中出血及术后渗血或血肿牙周手术知情同意书3．术中根据情况改变手术方案或终止手术4．术后疼痛，肿胀，开口受限，吞咽困难5．术后伤口感染或裂开6．术后牙龈退缩，龈乳头消失7．术后出现患牙暂时性松动、咬合不适等症状一般可自行改善，若患牙承受合力过大会导致牙周继续破坏或根折牙周手术知情同意书8．术后手术切口形成疤痕影响美观9．全身疾病如高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等或有吸烟史，上述风险可能会加大以上情况已向患者（或）和家属详细说明，患者及家属表示知情理解，同意手术治疗并遵循医嘱以获得理想的治疗效果。患者签字：***医生签字：***受委托人／法定监护人签字：受委托人与患者关系：年月日九、治疗记录患牙牙位龋洞、缺损或开髓部位治疗中的关键步骤及其所见复诊日期、医嘱用药：药名、剂量、用法等复诊：日期、牙位、前次治疗的反应、病情变化及检查结果疑难病治疗超过自身能力时，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见十、医师签名病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名实习医务人员、进修医务人员或试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名要求字迹清楚签署全名第三节牙记录格式一、国际牙科联合会记录法国际牙科联合会或FDI公式记录法FDI记录法是目前世界卫生组织推荐的牙位记录方法该方法获ISO认可（1903950），也得到世界卫生组织（WHO）批准FDI记录法18171615141312112122232425262728484746454443424131323334353637385554535251616263646585848382817172737475二、符号法我国在临床上常用的牙位记录方法之一三、通用编号系统1234567891011121314151632313029282726252423222120191817在美国等国家应用较普遍1、恒牙：用阿拉伯数字1～32表示2、乳牙：用英文字母A～T表示ABCDEFGHIJTSRQPONMLK练习：用部位记录法表示以下牙齿的牙位•例：左下颌第一乳磨牙左下区IV,右上左上右下左下IV•例：右上颌尖牙右上区3,右上左上右下左下3练习：用FDI记录法表示以下牙齿的牙位•例：右下颌侧切牙4区2右上左上1243右下左下42•例：右上颌第二乳磨牙5区555右上左上5687右下左下2015年1月4日患者，男，32岁。主诉：刷牙出血1月余。现病史：患者1月多前刷牙出血，量不多，可自行止住，漱口可止，偶有咬硬物出血，无明显口臭，牙齿无明显疼痛、松动等。要求治疗。既往史：2年前曾因刷牙出血在其他诊所“洗牙”，治疗好转。个人史：刷牙2次/日，竖刷，每次1分钟，吸烟3年，约10支/日。检查：口腔卫生状况差，菌斑II°，牙石（++～+++），牙龈颜色暗红，龈乳头圆钝，质松软，未触及附着丧失，BOP80%，PD2～3mm。X线片未见牙槽骨吸收。病例1诊断：慢性龈炎治疗意见：向患者交代病情，建议进行全口龈上洁治术，并交代相关费用，患者同意。处理：①口腔卫生宣教；②龈上洁治术。③定期复查，防止复发。常规医嘱，不适随诊。医师签名：***2015年12月1日女，30岁。主诉：左上前牙肿痛一周咬合加重三天现病史：左上前牙一年前有冷热痛，偶有隐痛。近半年来冷热刺激时无明显疼痛，但咬物时略感不适，且牙齿颜色变暗。一周以来感到明显疼痛，逐渐加重，且牙龈处红肿。近三天来疼痛持续加重，上下牙不敢咬合。检查：左上2牙色灰暗,近中邻面深龋，无探痛，冷热刺激无反应，电测牙髓无活力，叩诊（＋＋），一度松动。对应颊侧粘膜红肿，压痛（＋），触诊有波动感。拍片示：左上2根尖区低密度影。病例2诊断：左上2慢性根尖周炎急性发作治疗计划：左上2应急处理，RCT＋冠修复已将病情等相关情况告知患者，患者同意治疗处理：1、左上2局麻开髓，揭顶，拔髓（半成形），味臭，疏通根管，少量脓液渗出，冲洗，OC引流开放。2、