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妊娠期高血压疾病高顺霞一、定义•妊娠期高血压疾病是妊娠期所特有的疾病。本病发生于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。迄今为止，仍为孕产妇及围生儿死亡的重要原因。本病命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。二、高危因素•初产妇、孕妇年龄小于18或大于40岁•多胎妊娠•妊娠期高血压病史或家族史•慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、抗磷脂综合征、血管紧张素T235阳性•营养不良、低社会经济状况三、病因1.免疫机制2.胎盘浅着床3.血管内皮细胞受损4.遗传因素5.营养缺乏6.胰岛素抵抗免疫机制•研究发现，患本病者同种异体抗原如滋养叶细胞超负荷，影响子宫胎盘的发育和重铸过程，使母胎免疫平衡失调、封闭抗体产生不足，最终导致妊娠期高血压疾病的发生。胎盘浅着床•胎盘浅着床，使子宫张力过高，易诱发全身血管病变，导致妊娠期高血压疾病的发生。血管内皮细胞受损•当血管内皮受损时，血管内皮源性舒张因子一氧化氮、血管舒张因子前列环素分泌减少，血管内皮收缩因子血栓素产生增加，导致收缩因子和舒张因子比例失调，致使血压上升，从而导致一系列病理变化。遗传因素•研究发现，携带血管紧张素基因变异原T235的妇女妊娠期高血压疾病的发生率较高。也有发现子痫前期妇女第五凝血因子Linden突变率高。营养缺乏•已发现多种营养缺乏如以白蛋白减少的低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关。血钙降低可使血管平滑肌细胞收缩导致血压上，高危因素孕妇从孕20周开始每日补钙2g可降低妊娠期高血压疾病的发生率。血硒下降可使前列环素合成减少，血栓素增加导致血压升高。维C和维E为抗氧化剂，可减轻内皮细胞损伤，若从孕16周开始每日补充维E400mg和维C100mg可使妊娠期高血压疾病的发生率下降18%。胰岛素抵抗近年来研究发现妊娠期高血压疾病患者存在胰岛素抵抗，高胰岛素血症可导致NO合成下降及脂代谢紊乱，影响前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血压。因此认为胰岛素抵抗和妊娠期高血压疾病的发生密切相关，但尚需进一步研究。三、病理生理变化•本病的基本病理生理变化是全身小血管痉挛，全身各系统脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至死亡。四、对母儿影响脑•脑血管痉挛，通透性增加，致脑水肿、充血、贫血、血栓形成及出血等。•大范围脑水肿使患者出现神经系统症状，表现为感觉迟钝、混乱，严重者出现昏迷甚至发生脑疝。•子痫时脑血流呈一侧灌注压正常，另一侧明显升高，高灌压可致明显头痛。肾脏•由于血管痉挛，肾血流量及肾小球滤过率下降，导致血浆尿酸浓度升高血浆肌酐。•肾小球扩张20%，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞下或肾小球间质，血浆白蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿（蛋白尿的多少标志着妊娠期高血压疾病的严重程度）肝脏•肝动脉周围阻力增加，严重时门静脉周围坏死，肝包膜下血肿形成，可发生肝破裂危及母儿生命。•子痫前期可出现肝功异常，各种转氨酶水平升高，血浆碱性磷酸酶升高。心血管•血管痉挛，血压升高，外周阻力增加，心脏后负荷增加，心输出量明显减少，心血管系统处于低排高阻状态，心室功能处于高动力状态，加之内皮细胞活化使血管通透性增加，血管内液进入细胞间质，导致心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿，严重时导致心力衰竭。血液血管痉挛，血管通透性增加，血液浓缩，导致血容量下降。凝血因子缺乏或变异使孕妇处于高凝血状态，子痫前期或子痫可出现微血管病性溶血。子宫胎盘血流灌注•绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌流下降，使胎盘功能降低，胎儿生长受限，胎儿窘迫，若胎盘床血管破裂可致胎盘早剥，严重时母儿死亡。五、分类与临床表现1.妊娠期高血压•BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；•蛋白尿阴性；•患者可伴有上腹不适或血小板减少。2.子痫前期•轻度：BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；蛋白尿定性阳性或定量≥300mg/24h可伴有上腹不适、头痛等症状。•重度：收缩压≥160~180mmHg，或舒张压≥110mmHg24小时蛋白尿＞5g少尿，24小时尿＜500ml肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶升高）胎儿生长受限或羊水过少头痛、视觉障碍、上腹部不适等末梢器官受累症状3.子痫•子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释•表现为抽搐，面部充血，口吐白沫，深昏迷；随之深部肌肉僵硬，继而发展成典型的全身高张性阵挛惊厥，有节律的肌肉收缩和紧张，持续1~1.5分钟，其间病人无呼吸运动，此后病人抽搐停止，呼吸恢复，但仍昏迷，最后意识恢复，但困惑，易激惹，烦躁。4.慢性高血压并发子痫前期•高血压孕妇20周以前无蛋白尿，若出现蛋白尿≥300mg/24h；•高血压孕妇20周前突然蛋白尿增加，血压进一步升高或血小板＜100×10^9/L5.妊娠合并慢性高血压•血压≥140/90mmHg，孕前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。六、预防•1.建立健全的三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生期保健工作。•2.加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生的基础知识，自觉进行产前检查。•3.指导孕妇合理饮食及休息，如进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜蔬果，减少动物脂肪及过量盐的摄入，但不限制盐和液体摄入。保持足够的休息和愉快心情，坚持左侧卧位增加胎盘绒毛的血供。•4.补钙预防妊娠期高血压疾病。有高危因素者，每日补钙1~2g。七、治疗1.妊娠期高血压（1）休息：充足休息，不少于10小时，取左侧卧位，研究发现，左侧卧位24小时可使舒张压降低10mmHg。（2）镇静：一般不需，但焦虑、紧张或睡眠欠佳者可给予镇静剂，如安定2.5~5mg，potid或5mgpoqn（3）密切监护母儿的状态：每日监测体重和血压，每两日复查尿蛋白，定期监测血液、胎儿发育状况和胎盘功能（4）间断吸氧（5）饮食：充足蛋白质、热量，不限盐和液体，但对全身水肿者应适当限盐。2.子痫前期（1）休息，同妊娠期高血压（2）镇静：安定2.5~5mg口服，tid，或10mgim.必要时可间隔15分钟重复给药。冬眠合剂（哌替啶50mg，异丙嗪25mg）肌内注射等。（3）解痉：首选硫酸镁。2.子痫前期（1）休息，同妊娠期高血压（2）镇静：安定2.5~5mg口服，tid，或10mgim.必要时可间隔15分钟重复给药。冬眠合剂（哌替啶50mg，异丙嗪25mg）肌内注射等。（3）解痉：首选硫酸镁。1）用药指征：①控制子痫抽搐及再发作。②预防重度子痫前期发展成子痫。③子痫前期临产前用药预防抽搐。2）用药方案：静脉给药结合肌内注射。①静脉给药，首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖20ml中，缓慢静脉推入，5~10分钟推完；继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖液500ml中，静脉滴注，1~2g/小时②根据血压情况决定是否加用肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml臀肌深部注射每日1~2次，每日总量为25~30g用药过程中严密监测血清镁离子浓度。硫酸镁：3）毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75~1mmol/L，治疗有效浓度为1.7~3mmol/L，若血清镁离子浓度超过3mmol/L即可发生镁中毒。首先表现为腱反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退，呼吸困难，复视，语言不清，严重者出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳骤停，危及生命。4）注意事项：用药前及用药中应注意，①定期检查膝反射是否减弱或消失②呼吸不少于16次/分③尿量不小于25ml/h或不少于600ml/24h④硫酸镁治疗过程中应备好钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，拮抗镁离子⑤肾功不全时应减量或停药⑥产后24h停药。（4）降压药物：血压≥160/110mmHg或舒张压≥110mmHg，需药物治疗。•1）硝苯地平：10mg口服，每天3次，24小时总量不超过60mg。其副反应心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。•2）尼莫地平：20~60mg口服，每日2~3次，或20~40mg加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注，每日一次，每日总量不超过360mg，该药的副作用为头痛恶心，心悸及面色潮红。•3）甲基多巴：250mg口服，每日3次，其副作用为嗜睡、便秘、口干、心动过缓。•（5）扩容：仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白，血浆，全血等。•（6）利尿药物：仅用于全身水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有速尿、甘露醇等。（7）适时终止妊娠：•1）指征：①子痫前期患者经治疗24~48小时仍无明显好转者。②子痫前期患者孕周超过34周者。③子痫前期患者孕龄不足34周，但胎盘功能减退，胎儿一成熟者，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。④子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。•2）终止妊娠的方式：①引产，用于病情稳定后宫颈条件成熟者。②剖宫产，适于有产科指征者，宫颈条件不成熟者，不能短时间经阴道分娩者，引产失败，胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者3.子痫的处理•处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后停止妊娠。（1）控制抽搐：25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml中静脉推注（＞5分钟），继之用以2g/h静脉滴注，维持血药浓度，同时应用镇静药物，控制抽搐；25%甘露醇250ml快速静脉滴注降低脑压。（2）血压过高是给予降压药。（3）纠正缺氧和酸中毒：间断面罩给氧，根据CO2结合力及尿素氮值给予适量的4%碳酸氢钠纠正酸中毒。（4）终止妊娠：抽搐控制后两小时可考虑终止妊娠。八、护理措施1.病情评估•妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿。病情视病变程度不同，轻者可无症状或有轻度头晕，血压轻度升高，伴水肿或轻度蛋白尿；重者出现头痛、眼花、恶心、呕吐、持续性右上腹疼痛等，血压明显升高，蛋白尿增多，水肿明显，甚至昏迷，抽搐。根据病情需要增加产前检查次数，每周测体重2次，必要时记录液体出入量；遵医嘱测生命体征，严密观察病情变化，特别是血压，若出现头痛、眼花、恶心呕吐、上腹痛，阴道出血等情况应及时报告医生。2.抽搐护理•立即给予氧气吸入，置开口器于口腔防止唇舌咬伤，安置患者于单人房间，避免声光刺激，所有治疗，护理操作相对集中，动作轻柔，减少任何不必要的刺激。观察记录抽搐发作次数、持续时间、间歇时间，积极预防抽搐再发生。加床档，防止抽搐时追床。3.休息与活动•对于轻度妊娠期高血压疾病患者可住院也可在家治疗，但子痫前期患者建议住院治疗。保证充足的睡眠，取左侧卧位，每天休息不少于10小时。4.间断吸氧•可增加血氧含量，改善全身脏器和胎盘的氧供。吸入的氧流量、时间、间隔时间应遵医嘱执行。5.营养支持•饮食应包括充足的蛋白质、热量，u限制盐和液体的摄入，但对全身水肿者应适当限盐和控制水的摄入。6.用药护理（1）解痉药，硫酸镁深部肌内注射时应注意注射部位有无硬结疼痛，可行局部热敷促进药物吸收；静脉注射时应控制滴速，保证药物浓度，注意勿使药液外漏。注意观察膝反射是否存在，呼吸，及尿量。（2）镇静药物：冬眠合剂易引起体位性低血压，孕妇卧床休息后不能单独下床活动，以免发生意外。镇静药对胎儿有呼吸抑制作用，故临近分娩时限制使用。（3）降压药物：严格按医嘱用药，准确用药时间、剂量、用法，注意监测血压变化情况。（4）利尿药：监测尿量，注意有无水电解质紊乱及肾功损害。7.并发症的预防和护理（1）预防肺炎：昏迷是禁食，头偏向一侧，取出义齿，及时呼吸道分泌i物及呕吐物，以免引起窒息及吸入性肺炎。加强口腔护理。（2）压疮的预防：定时翻身，做好皮肤护理，每天清洁外阴，以防感染，保持床单元整洁清洁，干燥。