老年照护统一需求评估申请表

老年照护统一需求评估申请表（用于申请长期护理保险和养老基本公共服务）1、申请人基本信息姓名*：性别*：出生年月日*：年月日身份证号码*：户籍地址*：区街道/镇居委/村路弄号室居住地址*：区街道/镇居委/村路弄号室收信地址*：区街道/镇居委/村路弄号室收信邮编*：联系电话*：手机号码*：2、代办人信息代办人姓名：联系电话：手机号码：代办人邮箱：代办人身份证号码：3、家庭医生家庭医生姓名：家庭医生联系方式：单位：4、评估类型和评估时间评估类型*：□初次评估□复核评估□终核评估□状态评估□期末评估评估时间*：□星期一□星期二□星期三□星期四□星期五□星期六□星期日时间段*：□上午□下午5、护理类型□社区居家照护□养老机构照护6、申请服务机构名称*：7、申请人经济状况*低保：□是□否低收入：□是□否申请人或代办人（签名）：申请日期：年月日