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患者,女性，8岁,因汶川地震致双大腿严重损伤后截肢。查体：发育正常,神志清楚,左大腿上1/3以远缺失,右大腿中1/3以远缺失,残肢稍肿胀,残端创面较深,形成窦道,有脓性分泌物。双上肢肌力5级,双髂腰肌肌力3级,臀大肌和臀中肌肌力3级，双髋关节主动活动范围和被动活动范围正常。入院诊断：双大腿截肢术后。问题：1.如何选择截肢平面？2.残肢的评定和康复方法有哪些？3.假肢的评定、适配和训练方法有哪些？康复教研室敖文君截肢是指将已失去生存能力、危及患者生命安全或已丧失生理功能的肢体切除，以挽救患者生命，其中经关节平面的截肢称为关节离断。截肢目的是将已失去生存能力、危害生命安全或没有生理功能的肢体截除，以挽救患者的生命，并通过残肢训练和安装假肢以代偿失去肢体的功能，提高患者生活质量，使其早日回归社会。截肢后康复是以假肢装配和使用为中心，重建丧失肢体的功能，防止或减轻截肢对患者身心造成的不良影响，使其早日回归社会决定截肢时必须非常慎重，严格掌握手术的适应证。•1987年的调查结果是全国肢体残疾者755万人，其中肢体缺损者约80万。据第二次全国残疾人抽样调查数据推算，全国各类残疾人总数为8296万人，肢体残疾2412万人，占29.07%•美国每年新增截肢者大约2万到3万•上肢截肢中男女比例为3.5:1，下肢截肢中男女比例为4.9:1•截肢年龄高峰为18-24岁•就截肢部位来讲，下肢截肢大约占85%，左右侧肢体的截肢比率大约相等绝对指征：伤肢血运丧失或无法修复的病肢。一般指征：（1）周围血管疾病（2）创伤（3）感染（4）肿瘤（5）神经损伤（6）先天畸形（一）周围血管疾病包括：动脉硬化、糖尿病伴动脉硬化、其他血管疾病老年人常见动脉硬化合并糖尿病治疗困难，截肢率高（二）创伤血供不可修复、肢体严重损毁。重点：精确判断损伤范围。断肢再植判断：保全肢体功能大于假肢功能。（多次手术、广泛瘢痕、住院时间长费用高）2020/9/9广西壮族自治区人民医院康复科护理组10（三）感染药物或其他手术方法治疗无效的急、慢性感染。如：爆发性气性坏疽慢性骨髓炎、骨折不愈合并发感染、慢性窦道癌变、结核感染根治性骨切除。（四）肿瘤良性肿瘤：肿瘤巨大、局部切除后肢体功能丧失恶性肿瘤无转移扩散截肢平面——防止局部复发（五）神经损伤——神经营养性溃疡（六）先天性畸形自然病程清楚，预计获得较好术后功能婴儿期/幼儿期（如：完全性腓侧半肢畸形、胫侧半肢畸形）•残肢承重要好•长度适宜•残肢无畸形、无关节功能障碍•软组织条件好•残肢肌力应在3级以上•骨组织、神经组织、肌组织处理良好。•全身状况良好上肢截肢原则•残肢原则上应尽量保留长度，足够的杠杆力•残肢关节功能良好，无挛缩畸形•残肢应无痛•残肢皮肤良好截肢平面的名称，主要是依据解剖学部位来命名(一)上肢截肢平面的选择1.肩部截肢应尽可能保留肱骨头2.上臂截肢应尽量保留残肢长度3.肘部截肢尺桡骨完整，不切除尺桡骨茎突。4.前臂截肢应尽量保留残肢长度。5.腕部截肢应尽量保留桡骨远端。6.手掌与手指截肢尽量保留长度，尤其是拇指。下肢截肢的原则•残肢形状适合于残肢皮肤状况良好•残肢的末端应当有足够的软组织作为衬垫•残肢骨骼的末端也必须经过适度的修整(二)下肢截肢平面的选择下肢截肢部位的选择原则是，除小腿截肢外，均应尽可能保留残肢长度。1.半骨盆切除2.髋部截肢尽量保留股骨头和颈。3.大腿截肢要尽量保留残肢长度4.膝关节离断5.小腿截肢只要能保证髌韧带的附着，在胫骨结节以下截肢即可安装小腿假肢。6.赛姆截肢和足部截肢Syme赛姆截肢Pirogoff彼罗果夫截肢理想截肢平面上臂：从肩峰向远端量至15~20cm的范围前臂：从鹰嘴向远端量至5~15cm的范围大腿：从大转子向远端量至15~25cm范围小腿：从胫骨平台向远端量至5~15cm范围7、骨骼•环切骨膜•锯断骨骼•锉平锐缘禁止过度骨膜剥离——环状死骨；8、引流必须放置；术后48~72小时拔除。截肢前心理治疗假肢咨询截肢手术术后残肢评定残肢护理训练假肢处方残肢并发症处理安装假肢前的康复训练安装临时假肢穿戴临时假肢后康复训练装配正式假肢假肢适配检查动态对线正式假肢装配后穿戴训练、功能训练终期适配检查功能评定职业前训练回归家庭和社会•20世纪80年代应用于临床；•在手术台上直接为患者制作石膏接受腔并安装临时假肢，术后即穿上临时假肢早期在床上坐起，在帮助下或借助步行器、助行杖完成上厕所；•优点与截肢术后早期假肢装配相似，缺点是无菌条件高，术后不便观察，以及因不适应残肢承重而导致创面血液循环障碍等。下肢截肢上肢截肢1、可使残肢早些成熟定型2、减少卧床，预防术后并发症，改善全身状态3、在制作正式假肢前可利用临时假肢在平行杠内训练，也可进行正常的步行训练4、患者穿戴临时假肢即可出院，早日回归社会；通过使用临时假肢获得步行的自信心1、可早日获得成熟定型的残肢，顺利地过渡到安装正式假肢阶段2、截肢术后立即安装或早期安装临时假肢，让截肢者连续整日使用2-3周后截肢者即能从心理上将假肢当作自己身体的一部分3、假手可在日常生活中发挥代偿作用4、可提高上肢假肢使用率32（一）保持合理的残肢体位（二）残肢皮肤的护理（三）硬绷带包扎（四）弹力绷带包扎（五）手术后即刻临时假肢（六）残端耐磨耐压训练小腿截肢病人(截肢后膝关节避免屈曲挛缩)——应使膝关节保持伸直位。大腿截肢病人（髋关节避免屈曲外展）——髋关节保持内收、后伸位。其他部位的截肢——应尽量使残肢置于功能位。1.保持合理的残肢体位正确的摆放，防止关节挛缩。大腿或膝下垫枕外展残肢用枕分双肢36屈曲残肢坐轮椅残端放于拐杖端套应保持清洁干燥，每天至少更换一次如出汗或其他原因应增加更换次数。穿戴残端套时一定认真，防止皱折出现。如一旦出现水泡、汗疹等应及时积极的采取措施，局部用外用药涂抹，暂时不穿带假肢。如穿上假肢后残端皮肤红肿时应抬高残端部分，每隔3—4小时进行一次热敷或理疗，尽快消肿。2.残端皮肤的护理小腿保持清洁和干燥，注意防止皮肤擦伤、水泡、汗疹和白癣菌、细菌的感染。先用纱布包扎截肢伤口，再用U型石膏绷带包扎固定。小腿残肢的U形石膏应该在残肢的前后方成U形，石膏夹板超过膝关节，将膝关节固定在伸直位。大腿残肢的U形石膏应该在残肢的内外侧成U形，外侧石膏夹板增加厚度并且超过髋关节，保持髋关节伸直、股骨放在150的内收位，避免髋关节发生屈曲外展挛缩畸形。3.硬绷带包扎预防或减少残肢肿胀及过多的脂肪组织，是促进残肢定型的最普通、最重要的方法。理想的残肢近似于圆柱状，便于假肢穿脱，有利残端均匀受力。包扎时弹力绷带需斜型缠绕，远紧近松，残肢末端的压力应最大。每2~4小时重新缠绕一次，夜间持续包扎。注意残端卫生，每晚用水和肥皂清洗后擦干4.弹性绷带包扎先沿残肢长轴包扎，再斜向上方绕成螺旋状，大腿残肢应缠绕至骨盆部；小腿残肢应缠绕至大腿部；注意松紧度，越往残肢末端越紧，以不影响残端血液循环为宜。小腿残肢绷带包扎轻轻拍打或用掌心抚摩残端，使残肢皮肤增厚，提高耐受力。用粗布、棉纱擦磨皮肤，增强对残端的感觉刺激，加强皮肤耐磨性。采用沙袋与残端皮肤相触。残端放置在木凳上身体重心向患侧移动，增加承重力。5.残端耐磨耐压训练限制肿胀发生，加速定型减少幻肢痛术后尽早离床，对患者也是一种鼓舞和安慰6.手术后即刻临时假肢46（一）出血和血肿（二）感染（三）残肢皮肤破溃、窦道、瘢痕和角化（四）残肢关节挛缩（五）残肢痛（六）幻肢和幻肢痛1.残肢皮肤破溃、窦道、瘢痕和角化修整接受腔、创面换药、行紫外线、超短波。2.残肢关节挛缩良肢体位、主动和被动的关节活动训练。3.残肢痛超短波、低中频电治疗和镇痛药物。4.幻肢痛心理治疗、超短波和低中频电治疗、针炙和中枢性镇静药，如阿米替林、丙咪嗪和卡马西平等。全身状况的评定残肢的评定：残肢外形、残肢畸形、皮肤情况、残肢长度围度、ROM、肌力、残肢痛、幻肢痛假肢的评定：穿戴临时假肢后的评定（临时假肢接受腔适配情况、假肢悬吊能力、假肢对线、穿戴下肢假肢后残肢情况、步态、上肢假肢背带与控制索系统、假手功能）、穿戴永久假肢后的评定装配假肢后整体功能的评定1.全身状况的评定判断能否装配假肢，能否承受装配假肢后的功能训练，是否患有其他系统疾病其他肢体的状况等心脏病患者慎重（使用假肢行走能量消耗增大）闭塞性脉管炎截肢患者，若对侧肢体有间歇性跛行，则使用假肢会加剧肢体的供血不足脑血管病致器质性脑病导致记忆学习能力减退会影响假肢的使用视觉障碍患者使用假肢困难2.残肢评定•皮肤情况：有无感染、溃疡、窦道以及与骨残端粘连的瘢痕•有无残端畸形：有畸形导致假肢负重力线不良或假肢接受腔不合适，造成患者步态异常。膝上截肢伴髋关节屈曲外展畸形，膝下截肢伴膝关节屈曲畸形•残端形状：圆柱形残端会减少因残端的血液循环差而发生的一系列并发症，圆锥形残肢残端不能负重，不符合现代假肢接受腔全面接触和全面负重的要求•残肢长度：骨和软组织的长度测量，膝下截肢从胫骨平台内侧至残端；膝上截肢从坐骨结节至残端；理想的膝下截肢长度为15cm左右；膝上截肢为25cm左右断端长大腿截肢小腿截肢断端左右径大腿截肢小腿截肢断端的前后径大腿截肢小腿截肢•关节活动度：髋膝等关节ROM，关节有无挛缩等•肌力检查：全身肌及患肢肌力，尤其是维持站立和行走的主要肌群，主要肌力小于3级，不宜装配假肢•神经瘤情况：有无神经瘤及其大小、所在部位、疼痛程度等，必要时应手术切除后才可安装假肢2.残肢评定将截肢后需要用的材料直接与皮肤接触，如腹部、大腿内侧等敏感度高的地方，贴48小时，如果出现红肿、水泡等症状，禁止使用此材料。要求残肢有一定的长度，残肢无畸形，呈圆柱状的外形，关节活动、肌力和软组织条件良好，皮肤感觉正常，无神经瘤造成的疼痛，残肢端可以负重。血运良好；无幻肢痛和残肢痛。这就能使残肢对假肢有良好的悬吊、承重和控制能力，并且提供了假肢正确对线的条件。假肢的评定假肢临时假肢正式假肢一般手术拆线，伤口愈合良好时，大约术后3周即可安装临时假肢临时假肢又分为普通临时假肢和手术后即刻安装临时假肢临时假肢是在截肢术后残肢尚未定型良好为穿着训练制作的接受腔也称为训练用临时假肢这种接受腔多由石膏或高分子材料制作而成正式假肢是在残肢状态稳定后，使用耐久性强的材料制作接受腔，并且支持部和外装饰也选用长期使用的材料3.穿戴临时假肢后的评定1)临时假肢接受腔适合情况的评定。2)假肢悬吊能力的评定。3)假肢对线的评定。4)穿戴假肢后残肢情况的评定，其中包括残端承重能力的评定。5)步态的评定。6)上肢假肢背带与控制索系统的评定。7)假手功能的评定。临时假肢评定临时假肢接受腔适合情况临时假肢接受腔适应情况的检查:接受腔是指假肢上用于容纳残肢传递残肢与假肢间的作用力连接残肢与假肢的腔体部件评定接受腔的松紧是否适宜是否全面接触，全面承重，有无压迫、疼痛(大腿假肢的坐骨结节，小腿假肢的髌骨下方、胫骨内外侧髁的下方以及腘窝部位)假肢悬吊情况检查观察是否有上下窜动现象，可通过站立位残肢负重与不负重拍摄X线片，测量残端皮肤与接受腔底部的距离变化来判断（负重与不负重的距离变化不超过2cm，超过2cm为悬吊能力不良）临时假肢评定假肢对线检查评定生理力线是否正常，站立时有无身体向前或向后倾倒的感觉等穿戴假肢后残肢情况的检查观察皮肤有无红肿、硬结、破溃、皮炎及残端有无接受腔接触不好，腔内负压造成局部肿胀等步态观察注意行走时各种异常步态，分析产生原因并予以纠正临时假肢评定对线的评定穿戴永久假肢后的评定假肢穿着感觉、机能步态、外观、耐久性等，通过精确的适配和对线来确定上肢假肢要检查悬吊带与操纵索系统是否合适假手功能检查：评定假手的开闭功能、协调性、灵活性，尤其是日常生活活动能力的情况4.穿戴正式假肢的评定穿戴永久假肢后的评定除对临时假肢评定内容外，重点检查：上肢假肢ADL，一侧假手应观察其辅助正常手动作的功能；下肢假肢的步态评定；行走能力评定（行走距离、上下阶梯、过障碍物等）；对假肢部件及整体质量进行评