肛周脓肿临床路径

肛周脓肿临床路径一、肛周脓肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肛周、直肠区脓肿（ICD-10：K61）行脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：49.01）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《外科学》（人民卫生出版社）。1.分类肛周脓肿根据部位的深浅分为低位（肛提肌下）和高位（肛提肌上）脓肿两类；（1）肛提肌下方脓肿（低位脓肿）皮下脓肿、低位肌间脓肿（括约肌间脓肿）、坐骨直肠间隙脓肿、肛管后间隙脓肿。(2)肛提肌上方脓肿（高位脓肿）直肠粘膜下脓肿、高位肌间脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿。2．临床表现、查体（1）肛门皮下脓肿：位于肛管皮下或肛周皮下间隙。临床表现：常发生于肛门缘，脓肿一般较小，全身感染症状不明显。局部疼痛较重，多呈持续性和搏动性疼痛。查体：肛旁明显红肿、硬结、触痛，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液。（2）低位肌间脓肿：位于齿状线以下，内外括约肌之间。临床表现：脓肿一般不大，全身感染症状很轻，局部持续性和搏动性疼痛明显。查体：肛缘红肿不明显，指诊肛管内有肿块隆起，压痛明显，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液。（3）坐骨直肠间隙脓肿：位于坐骨直肠间隙内。临床表现：脓肿范围广泛且深，初起患者自觉患侧肛管持续性疼痛、酸胀感，但不剧烈。发热、寒战、头痛、乏力等全身症状明显。随着病情的迅速发展，继而局部症状逐渐加重，疼痛剧烈。查体：患处皮肤红肿，双臀不对称。肛外指诊：局部硬结，压痛明显。肛内指诊：患侧坐骨间隙所对应的肛管或肛管直肠环水平面以下直肠壁压痛，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液。(4)肛管后间隙脓肿：位于肛管后深、浅间隙。临床表现：脓液范围小，局部红肿不明显。查体：按压肛门和尾骨尖之间的皮肤时，则有明显压痛。肛内指诊：可在肛管后、肛管直肠环水平面以下触有局限性硬结或肿块，并有明显触痛，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液。（5）直肠粘膜下脓肿：位于直肠粘膜与内括约肌之间的粘膜下间隙内。临床表现：患者自觉直肠内有沉重坠胀感，排便和步行时疼痛明显、全身感染症状较明显。查体：肛内指诊时可触到直肠壁有圆形，椭圆形或条索状隆起，有触及波动感，脓肿大时不易触到上缘，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液。（6）高位肌间脓肿：位于直肠下部，直肠环肌和纵肌之间的结缔组织内。临床表现：患者自觉肛内坠胀感，逐渐出现胀痛，排便和行走时疼痛加重。全身感染症状较明显。查体：肛外常无任何病症可见。肛内指诊时可在肛管直肠环直肠壁上触到圆形隆起，有压痛及波动感。窥镜下可见直肠壁有圆形隆起，表面光滑或充血，糜烂，边界整齐清楚，常覆有炎性粘液，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液。（7）骨盆直肠间隙脓肿：位于骨盆直肠间隙内。临床表现：全身感染症状明显，寒战、发热、乏力、头痛等，肛门局部炎症则不明显；可有直肠内沉重坠胀感，排尿困难。查体：肛内指诊可在直肠壁上肛管直肠环以上触及肿块隆起，有压痛及波动感，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液。（8）直肠后间隙脓肿：位于直肠后间隙内。临床表现：患者常有直肠内重坠感，骶尾部钝痛。查体：肛外指诊时按压尾骨与肛门之间可有深部压痛，肛内指诊可在管直肠环水平面以上直肠后壁触及肿物隆起，有压痛，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液感。3.辅助检查低位脓肿：肛周彩超。高位脓肿：血常规（白细胞计数增高）、盆腔CT。有条件的县级医院可选择肛管直肠腔内彩超、盆底三维MRI检查，能更加准确的显示盆底组织与脓肿之间的关系。纤维肠镜检查排除结直肠疾病。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《外科学》（人民卫生出版社）。行脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：49.01）（四）标准住院日为7-21天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K61肛周、直肠区脓肿疾病编码。2.有手术适应症，无手术禁忌症。3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。4.患者同意接受手术治疗。5.由化脓性汗腺炎、肛周毛囊炎和疖肿、骶骨前畸胎瘤溃后感染、克隆恩并发肛周脓肿、肛周子宫内膜异位症、肛门直肠肿瘤、阴茎海绵体炎、坏死性筋膜炎、结核、白血病、糖尿病、Founier综合征、外伤、异物等引起的肛门直肠周围感染的患者，不进入本路径。（六）术前准备（术前评估）急诊入院当天。1.必需的检查项目：（1）血常规；（2）生化2、凝血功能、免疫组合（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、胸部X线平片、肛周彩超、肝胆胰脾腹腔彩超。2.有条件的县级医院可选择肛管直肠腔内彩超、盆底三维MRI检查，纤维肠镜检查排除结直肠疾病。（七）抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。结肠、直肠、阑尾手术预防应用建议使用第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松±甲硝唑。对头孢菌素类药过敏者，针对革兰阳性菌选用克林霉素（0.6g，q12h）；针对革兰阴性菌选用氨曲南（1g，q12h）或者磷霉素（一日4~12g，分2~3次）或氨基糖苷类（阿米卡星0.2g，q12h）。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）一代推荐头孢唑啉静脉注射：①成人：于术前0.5~1h肌内注射或静脉给药lg，术后每6~8h一次，每次0.5~1.0g。②儿童：1月以上婴儿和小儿每日按体重25~50mg/kg，分3~4次给药。③肾功能减退者的肌酐清除率大于55ml/min时，可按正常剂量给药。肌酐清除率为35~54ml/min时，每8小时0.5g；肌酐清除率为11~34ml/min时，每12小时0.25g；肌酐清除率小于10ml/min时，每18~24小时0.25g。所有不同程度肾功能减退者的首次剂量为0.5g；④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；⑤使用本药前须进行皮试。（2）二代推荐头孢呋辛钠静脉注射：①成人：1.25g/次，一日2~3次；②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75~1.5g；肌酐清除率10~20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；④使用本药前须进行皮试。（3）头孢曲松钠静脉滴注：①成人：1g/次，qd；②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。（4）预防性用抗菌药物使用时间：为皮肤、黏膜切开前0.5~1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术。手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术后应追加一次。总预防性用药时间一般不超过24小时，必要时可延长至48小时。2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。3.治疗性使用抗菌药物一般宜用至体温正常、症状消退后72~96小时。（八）手术日为入院当天。1.麻醉方式：椎管内麻醉。特殊情况可选用局麻或连续硬膜外麻醉,静脉麻醉,全身麻醉。2.低位脓肿行脓肿切开引流术或Ⅰ期根治术。高位脓肿行脓肿切开引流术或切开挂线术。3.留取脓液标本送细菌培养和药敏,必要时脓肿壁组织标本送病理（术后半小时内中性福尔马林固定）。（九）术后住院恢复7-21天。1.局部麻醉患者术后即可普通饮食，半小时后可下床活动。2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者，术后去枕平卧、禁食水6小时，补液治疗；术后6小时可下床活动，可进流食。3.每天伤口换药1-2次，创面较深时，放置碘仿纱条或胶管凡士林引流条，并保持引流通畅。4.术后用药：治疗性使用抗菌药物、局部用药（栓剂、膏剂、洗剂）、口服药和物理治疗等。5.术后异常反应处理：（1）疼痛处理：酌情选用局部麻醉药、非甾体类抗炎药等；（2）术后尿潴留的预防及处理：理疗、针灸或导尿；（3）伤口渗血处理：纱布或气囊压迫止血、止血剂伤口冲洗或灌肠止血等。（4）排便困难：普食基础上增加水份及膳食纤维摄入，口服软化大便药物，开塞露或磷酸钠盐灌肠液纳肛，必要时清洁灌肠；（5）创面水肿：使用局部或全身消水肿药；（6）术后继发大出血的处理：局麻下缝扎止血、电凝出血点等，出现几率低；（7）其他处理：呕吐、发热、头痛等，对症处理。（十）出院标准。1.生命体征平稳，无需要住院处理的并发症和/或合并症。2.肛门部创面无异常分泌物，引流通畅，无明显水肿、出血。（十一）变异及原因分析。1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2.合并有心血管疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。（十二）参考费用标准：4000-6000元二、肛周脓肿临床路径表单适用对象：第一诊断为肛周、直肠区脓肿（ICD-10：K61）行肛周脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：49.01）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-21天日期入院第1天住院第2天住院第3天(手术日)诊?疗?工?作□询问病史、体格检查?□下达医嘱、开出各项检查单?□完成首次病程记录?□完成入院记录?□完成初步诊断□实施各项实验室检查和影像学检查????□三级医师检诊，完成上级医师查房记录????????□完成术前评估??□完成术前讨论，确定手术方式?□向家属交待病情和手术事项?□签署“手术知情同意书”?□下达手术医嘱、提交手术通知单?□麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书”??□完成术前小结□完成手术治疗?□24小时内完成手术记录?□完成术后首次病程记录?□观察术后生命体征及创面渗血情况?□评估疼痛程度?□了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿重?点?医?长期医嘱:?□肛肠科护理常规?□二级护理长期医嘱：□肛肠科护理常规?□二级护理(术前)长期医嘱：?□肛肠科护理常规?□二级护理嘱□半流质饮食□陪客一人临时医嘱:□血细胞分析□血型□凝血功能□心电图□DR胸部□肝功能A?□肾功能□血糖□血脂A□电解质○纤维肠镜检查????○肝胆胰脾及腹腔彩超○肛周彩超□免疫九项□半流质饮食□陪客一人?临时医嘱：??□拟定于明日在会诊麻醉下行肛周脓肿切开引流术□明晨禁食水○开塞露40ml纳肛夜间○半流质饮食○禁食水□陪客一人?(术前)临时医嘱:?□补液：葡萄糖氯化钠注射液500mlIvgttst○头孢呋辛钠皮试()○0.9%NS10ml+头孢呋辛钠1.25皮试用st(术后)长期医嘱：□肛肠科术后护理常规?○一级护理○二级护理○三级护理○半流质饮食○禁食6h后改流质□陪客○吸痰prn○吸氧prn□抗生素使用(酌情使用选用一种)◎0.9%NS100ml+头孢呋辛钠2.5IVgttbid◎盐酸左氧氟沙星0.3200mlIVgttqd◎0.9%NS250ml+克林霉素磷酸酯注射液0.6IVgttbid□5%GS250ml+维生素c3.0+维生素b60.2+氨甲环酸0.5Ivgttst○甲硝唑250mlIvgttqd○醋氯芬酸缓释片1片poprn1盒○保留导尿□注意切口疼痛及渗出(术后)临时医嘱：○局麻后护理常规○腰麻后护理常规○全麻后护理常规□去枕平卧位6H□测血压qhX6次□去枕平卧6h○0.9%NS250ml+氯诺昔康16mgIVgttqd○曲马多0.1肌注st护?理?工?作□按入院流程做入院介绍?□进行入院健康教育?□介绍入院各项检查前注意事项????□按照医嘱执行诊疗护理措施□入院护理评估□执行医嘱□饮食指导□完成各项入院检查的护理操作。?□根据医嘱执行各项术前准备。?□完成常规生命体征的监测。?□交待术前沐浴更衣