使用自费药品诊疗项目知情同意书

彭州友康中医医院使用自费药品诊疗项目知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号患者住址联系电话入院诊断：目前诊断：本人属于基本医疗参保对象，现因患病在彭州友康中医医院科诊治，因疾病诊治需要，该院必须给我使用：日期药品（或诊疗项目））剂量医生患者/法定监护人/委托代理人签名我已被告知如下情况：1、使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗目录，且暂无其他基本医疗药品/项目可替代。2、该药品/项目的费用不在基本医疗支付范围内，须病人自理。3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面的承诺。4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。综上所述，我同意使用以上基本医疗外自费药品/自费项目。患者/法定监护人/委托代理人签名：日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分