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脑功能监测及评估在ICU应用——对话漳州护士家属青年医生患者NICU点概念和意义线面患者病情，能否抢治，功能,费用患者总体评价，ICU准入、转出标准各类病变预后相关因素，治疗方法的革新，疗效总体评价评估脑损害患者的脑功能状态及可能恢复程度，以便于与家属沟通及指导治疗方案•临床评估：量表•影像学评估：CT、MRI•电生理评估：EEG、诱发电位、BIS•其他:TCD、颅内压监测•Case1女，22岁，大学生，意识障碍1天入院。确诊“CO中毒，心肺复苏后昏迷”。深昏迷，瞳孔散大固定，呼吸机辅助呼吸临床评估：GCS评分3分脑电图低平小5uv诱发电位：体感、脑干、40Hz未引出脑死亡!!•Case2女，83岁，意识障碍8h入院查体：深昏迷，GCS3分，双侧瞳孔1mm，对光反射消失•家属态度：气管插管、深静脉置管NO氟马西尼气管插管，8天痊愈病因和预后•外伤•病毒性脑炎•代谢或中毒•脑出血相对预后好•大面积脑梗塞•脑干梗塞•缺血缺氧性脑病•颞叶坏死性脑炎相对预后差临床基础评估GCS评分(E4V5M6)•GCS：14-15轻度，9-13中度，3-8重度•非头部外伤患者有一定问题•不建议用于中毒和癫痫患者的评估•没有考虑到镇静的因素•GCS评分的重要性在于该评分是其他评分的一部份。FOUR评分(E4\M4\B4\R4)•与GCS比对预后评估没有显著优势•气管插管患者优于GCS•最小意识状态判定优于GCS•与评估者水平有一定相关性•有待进一步观察APACHE评分•APACHEⅡ评分系统是由急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和。理论最高分71分，分值越高病情越重。•其中APS12项参数(均为入ICU后前24小时内最差者),每项分值仍为0～4分，总分值0～60分。年龄分值0～6分,CPS2～5分。APACHE的总分值为0～71分。•患者死亡危险性(R)的公式：Ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE得分×0.146)+0.603+疾病风险系统•ApacheII最常用，死亡率，预测病死亡率的正确率达86%•ApacheIII、IV：死亡率，住院时间、ICU时间、机械通气时间，在预测住ICU天数上的准确性是AIV、MPM0III和SAPSIII。•AIII因知识产权较少使用，ApacheIV复杂，需电脑运算。•ApacheIV,SAPSIII,MPMIII可免费使用。•MPM0III，2005，aROC0.82，简单，入院时昏迷非外伤1年预后80%12%7.5%NIHSS评分•总分：42,时间：5-7分钟•轻度：0-5•中度：5-14•中重度：15-24•重度：25•NIHSS评分每增加一分，7天良好预后减少24%；3月预后良好减少17%。NIHSS和90天病死率•NIHSS20,56.5%•NIHSS15-19，30%•6-14，24.9%•5,0%mRS0-2Hemphill,Stroke2001ICH-score脑出血ICH与预后Case3男30岁，突发意识障碍16小时入院。既往肾功能衰竭，移植前。查体：呼吸机辅助呼吸，深昏迷，双侧瞳孔2mm，光反射消失，角膜反射消失，四肢软瘫。ICH=4分，近期死亡率90%重度致残率97%BAEP分级1级：至少1次双侧BAEP正常，并且双侧均无V波失；2级：无任何1次双侧BAEP正常,但健侧无Ⅴ波缺失；3级：波形分化差，双侧V波缺失。CantBR,HumeAL,JudonJA,etal.Theassessmentofsevereheadinjurybyshort-latencysomatosensoryandbrain-stemauditoryevokedpoten-tials[J].ElectroencephalogrClinNeurophysiol,1986,65:188-1951电生理评估40HzaSSEP分级1级：两侧均引出4个波形分化好，峰间期约为25ms，且两侧波幅基本一致的正弦波；2级：患侧波形未引出，或可引出但波幅小于健侧50％，且分化不良；3级：双侧波形均未能引出，2次重复性差。电生理评估SLSEP分级1级：双侧P40正常；2级：含下列任一种：病灶侧P40潜伏期延长和健侧正常、双侧P40潜伏期延长、病灶侧P40消失和健侧P40潜伏期延长。3级：双侧波形消失HauptWF,BirkmannC,HalberM.Serialevokedpotentialsandoutcomeincerebrovascularcriticalcarepatients.[J].JClinNeurophysiol,2000,17(3):326-330.电生理评估幕上病变中三种Eps评估近期预后效价EPsSensitivitySpecificityAccuracy40HzaSSEP33.3%100%73.5%BAEP54.5%80%69.9%SLSEP33.3%94%69.9%电生理评估幕上病变中三种Eps评估远期预后效价EPsSensitivitySpecificityAccuracy40HzaSSEP21.2%100%46.8%BAEP50%92%63.6%SLSEP25%96%48.1%电生理评估EPsSensitivitySpecificityAccuracy40HzaSSEP50%96.7%79.2%BAEP66.7%63.3%64.6%SLSEP61.1%93.3%81.3%幕下病变中三种Eps评估近期预后效价电生理评估EPsSensitivitySpecificityAccuracy40HzaSSEP27.8%100%40.9%BAEP55.6%87.5%61.4%SLSEP36.1%100%58.3%幕下病变中三种Eps评估远期预后效价电生理评估EPsSensitivitySpecificityAccuracy40HzaSSEP57.1%94.1%87.8%BAEP85.7%73.5%75.6%SLSEP71.4%79.4%78.1%弥漫性病变中三种Eps评估近期预后的指标如下电生理评估EPsSensitivitySpecificityAccuracy40HzaSSEP23.1%100%50%BAEP53.9%92.9%67.5%SLSEP46.2%100%65%弥漫性病变中三种Eps评估远期预后的效价电生理评估对缺血缺氧性脑病、外伤性昏迷的患者，以synek分级评估预后脑电图对预后的评估电生理评估aEEG背景活动分级标准•1.aEEG振幅正常：振幅波谱带上边界＞10μV，下边界＞5μV；•2.振幅轻度异常：振幅波谱带上边界＞10μV，下边界≤5μV，或振幅波谱带上边界≤10μV，下边界＞5μV；•3.振幅重度异常：振幅波谱带上边界＜10μV，下边界＜5μV。电生理评估近期预后aEEG分级与弥漫性病变近期预后的关系aEEG组别（n=39）近期预后死亡率生存死亡正常轻度异常重度异常170121540.0%7.7%44.4%合计345注：χ2=10.859，P=0.004电生理评估3个月预后aEEG分级与幕上病变3个月预后的关系aEEG组别（n=75）3个月预后预后不良率预后良好预后不良正常轻度异常重度异常242321101548.9%84.6%100.0%合计2649注：χ2=15.673，P=0.000电生理评估近期预后aEEG分级与弥漫性病变近期预后的关系aEEG组别（n=39）近期预后死亡率生存死亡正常轻度异常重度异常170121540.0%7.7%44.4%合计345注：χ2=10.859，P=0.004电生理评估3个月预后aEEG分级与弥漫性病变3个月预后的关系aEEG组别（n=35）3个月预后预后不良率预后良好预后不良正常轻度异常重度异常105391733.3%75.0%87.5%合计1421注：χ2=8.090，P=0.018电生理评估静注10mg安定病毒性脑炎,深度昏迷,呼吸机维持呼吸,心率99,血压81/43mmHg,多巴胺,去甲肾上腺素维持血压,微量泵安定6mg/h癫痫持续状态脑电图及趋势图表现1δθαβ四肢抽动,下颌、双侧眼睑抽动,以左侧为主,呼吸加快,达30-36次/分癫痫无任何临床症状癫痫持续状态脑电图及趋势图表现2双眼上视，双侧眼皮、嘴角、下颌抽动，呼吸加快至35次/分左右静注10mg安定δθαβ癫痫注射安定后表现δθαβ癫痫case4男性，78岁，因发热、咳嗽、咳痰、气促、胸闷1周入呼吸科，因突发意识障碍1小时。8年前肾移植史，长期口服抗排斥药查体：中昏迷，双侧瞳孔等大，d2.5mm，光反射存在，玩偶征阳性，眼球运动无障碍，角膜反射存在，脊睫反射存在，颈软，痛刺激肢体无活动，四肢坠落试验（＋），双侧病理征（－）呼吸机辅助呼吸TCD监测5-7C/S10-40uVθ；SynekⅡa级，youngⅠa级TCD：–左侧颈内动脉闭塞，右侧颈内动脉重度狭窄•女，41岁，因双下肢麻木、疼痛1月余，加重伴头痛、视物模糊2周于2009-11-03入院。•有胃溃疡病史5月，当地2次胃镜检查。•外地诊断结核性脑膜炎•因剧烈头痛合并呼吸力弱转ICU•查体：双侧鼻唇沟、额纹浅，咽反射弱，呑咽困难，四肢驰缓性瘫痪，肌力3-4级，感觉障碍不明显。颈强，克氏征阳性。case5•患者出现发作性剧烈头痛：•早期腰穿：压力140mmH2O•处治：甘露醇无效，颅痛定无效，杜冷丁效果差•原因？双侧大脑中动脉基底动脉椎动脉静点法舒地尔过程中TCD基底动脉及双侧椎动脉头痛缓解静点法舒地尔后2小时TCD基底动脉及双侧椎动脉患者再次出现头痛TCD双侧椎动脉静脉泵入尼膜同后双侧椎动脉Case6•男，20岁，发热、头痛1天，意识不清4小时于2009-8-2516：00入院。•2009-8-24晨起后发热，头痛，呕吐。25日头痛加重，再次呕吐共2次，查头颅CT未见明显异常，于25日中午12时左右出现意识模糊，我院急诊：体温39.8℃，烦躁不安，右侧眼睑下垂，右侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，左侧瞳孔直径2.5mm，光反射灵敏，颈稍抵抗，克氏征阳性。给予甘露醇250ml静点后，瞳孔恢复正常，呈中度昏迷状态。入院时再次出现右侧瞳孔散大，对光反射消失。有创颅压监测•起病急，高热，很快达高峰。•BR：WBC：20.1G/L，中性粒细胞94.6%•CRP：287.6mg/L，PCT10ng/ml。•化脓性脑膜炎•两次脑疝暂时不行腰穿•颅压监测、血培养•头孢吡肟，2.0，1/8小时+DXM20mg，VD，1/日•躁动：氟哌利多，5mg，1/8小时-100102030405060114274053667992105118131144系列18月25日测颅压42mmHg(571mmH2O)脱水方案：10%NaCl50ml1/6；20%甘露醇125ml，1/68月27日脱水方案：20%甘露醇125ml，1/68月28日脱水方案：20%甘露醇125ml，1/128月29日停脱水药有创颅内压监测8月28日9月2日9月5日Case7•男，40岁，心肺复苏后意识障碍2小时入院。10:45心跳骤停，12:02心肺复苏后恢复心跳•查体：T39.1℃呼吸机辅助呼吸，中昏迷，双眼痫样发作启动脑功能评估•脑电图：肌电干扰•诱发电位：40Hz可引出，SLEP未引出GCS评分5（E1V1M3）有治疗价值!CRCP(心肺脑复苏）☆脱水☆激素☆亚低温治疗case7•男，56岁，开平籍，因突发意识障碍3天于2011-6-17入院。•发现高血压史半年，未治疗及监测。•2011-6-1420时打电话时突发意识不清，呼之不应，伴非喷射性呕吐，呈咖啡色，呼吸急促。•当地医院：T40℃，BP220/120mmHg，R40次/分。中昏迷。脑干出血7ml（高血压性）入院查体2011-6-17转入我院NICU查体：中昏迷，痛刺激呈去脑强直，双眼球固定，玩偶征消失，直接间接对光反射迟钝，角膜反射消失，咽反射消失；四肢肌张力减低，双侧病理征阳性呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音粗，可闻及中等量湿罗音脑干出血量约7mlICH4分•G