糖皮质激素在眼科的应用

糖皮质激素在眼科的应用糖皮质激素是一把双刃剑，一方面有良好的抗炎、免疫抑制及抗休克作用，但如果应用不合理也会对患者的健康造成重大影响甚至危及生命。目前临床中其应用过分依赖于医师经验，各专科间缺乏交流，造成糖皮质激素应用中存在过于保守与过渡应用并存的现象。主要内容激素的简述药理作用激素的分类短效：可的松，氢化可的松（生物半衰期8~12小时）中效：强的松，强的松龙，甲泼尼龙（生物半衰期12~36小时）长效：地塞米松，倍他米松（生物半衰期36~72小时）超长效：曲安耐德，复方倍他米松等糖皮质激素类药物的相对效价及等效剂量主要药理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒素作用抗休克作用对间叶组织对新陈代谢的作用对血液和造血系统的作用眼部的药理作用减轻细胞介导免疫反应减轻炎症血管通透性稳定血-眼屏障抑制纤维蛋白样渗出抑制成纤维细胞转化、上皮细胞增生抑制炎症角膜新生血管生成延迟创伤愈合升高眼内压，诱发白内障眼部通透性糖皮质激素眼内通透性比较：甲基泼尼松龙地塞米松泼尼松、泼尼松龙氢化可的松、可的松氟米龙给药途径局部滴眼:1.对于眼表炎症，应采用通透性较差的激素（如可的松、氟米龙等）2.对于内眼炎症，应采用通透性较好的激素（如泼尼松龙、地塞米松等）眼周注射：结膜下注射、筋膜囊下注射、球后注射玻璃体注射：视网膜疾病全身用药：眼后节段、视神经、眼眶等炎症临床应用眼表炎症葡萄膜炎巩膜炎视网膜、视神经炎角膜移植排斥反应眼眶疾病：眼眶假瘤、甲状腺相关性疾病等外眼肌疾病：眼重症肌无力等激素在感染性眼病中的应用1、细菌性眼部感染不宜与抑菌剂合用，可与杀菌剂合用对轻度感染，无须加用激素对严重的感染，适当加用激素对恢复有利对原因不明或耐药株感染，药敏试验前不宜加用激素治疗性穿透角膜移植手术前后应用激素有利于手术成功激素在感染性眼病中的应用2、真菌性眼部感染：不宜使用3、单疱病毒性角膜炎（1）浅层和溃疡型禁止使用激素（2）实质层型应加用激素（3）使用激素剂量应以最低浓度、最少次数，且能控制炎症为宜，病情好转后应逐渐减量停用（4）与有效的抗病毒药、抗菌药合用激素在眼科手术中的应用1、白内障手术一般常规应用激素2、青光眼手术主张短时间应用激素，一般1～2周3、角膜移植术术后一般需全身使用激素局部滴眼则需在角膜上皮损伤恢复后使用（术后4~5天）激素在眼科手术中的应用4、视网膜手术术后使用激素能减轻炎症反应5、玻璃体手术术后玻璃体内注射激素对手术的成功率至关重要6、斜视手术无需常规使用激素激素在葡萄膜炎患者中的应用基本原则（1）个体化原则（2）简单化原则（3）适量和足量的原则（4）联合用药原则激素在葡萄膜炎患者中的应用1、前葡萄膜炎一般采用局部点眼或结膜下注射，可考虑穿透性较强的激素点眼次数依炎症程度而定，炎症严重时可1～2小时1次，炎症稳定后一般每日2～4次严重前葡萄膜炎，应结合全身用药伴有眼后段炎症者，也应结合全身用药激素在葡萄膜炎患者中的应用2、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎及全葡萄膜炎大部分需局部结合全身用药药量根据炎症程度、发病急缓及患者的全身情况决定(初始量：泼尼松1mg/kg.d-1)使用原则：初期大剂量，维持小剂量3、特殊类型葡萄膜炎Behcet病、VKH综合症、异色性虹膜睫状体炎、急性视网膜坏死等常采用全身激素治疗激素在视网膜、视神经疾病的应用1、视网膜血管周围炎口服激素能控制或减轻炎症反应2、糖尿病视网膜病变采用长效激素(如曲安奈德)玻璃体腔注射，常用剂量：4mg/0.1ml3、黄斑病变、黄斑水肿采用长效激素（如曲安奈德）玻璃体腔注射4、视神经炎、缺血性视神经病变常采用大剂量激素冲击疗法激素在青光眼患者中的应用1、单纯性青光眼发生轻微外眼炎症时，可选用穿透性差的激素点眼眼压升高引起的炎症，若需激素抗炎，则要加强抗青光眼药物治疗2、继发性青光眼葡萄膜炎继发性青光眼、青－睫综合征、Fuchs综合征、恶性青光眼等患者，常需激素控制炎症，应同时并用多种抗青光眼药物激素在眼眶疾病患者中的应用1、甲状腺相关性眼病大剂量甲泼尼龙静脉冲击治疗（500～1000mg)，每周连续3次，持续3～7周后改为口服口服泼尼松龙（起始量：50～80mg）眶内注射激素(地塞米松5mg或曲安奈德30～40mg)2、眼眶炎性假瘤先静滴甲泼尼龙(200～500mg)或地塞米松(10mg)口服泼尼松龙（起始量：50～60mg）眶内注射(曲安奈德30～40mg+地塞米松5mg)激素在非感染眼表疾病中的应用眼睑接触性皮炎免疫性结膜炎干眼症蚕食性角膜炎Terrien边缘性角膜变性弥漫性层间角膜炎翼状胬肉激素的不良反应全身不良反应：类肾上腺皮质功能亢进综合征诱发或加重感染诱发或加剧溃疡病延缓伤口愈合神经精神并发症状心血管系统并发症骨质疏松、肌肉萎缩肾上腺皮质萎缩或功能不全眼部不良反应1、激素性青光眼（1）发病机理:①粘多糖学说：稳定溶酶体膜，抑制溶酶的释放，致使过多的粘多糖堆积于房角，导致小梁网水肿、房水流出障碍②吞噬细胞学说：抑制了小梁网内皮细胞的吞噬功能，导致房水中的碎屑沉积于小梁，阻碍房水流出③遗传学说：个体对激素的眼压反应由遗传基因所决定（2）影响眼压升高的因素①个体情况②激素种类：一般作用强且眼通透性好的激素如地塞米松滴眼后升高眼压作用较眼通透性差的激素如氟米龙强③滴眼液的浓度：高浓度较低浓度升压作用明显④用药时间和次数：升压作用与时间、次数正相关⑤给药途径：以局部点眼最易产生0.005.0010.0015.0020.0025.00浓度眼压(mmHg)0.01％0.05％0.1％图1地塞米松升压作用的剂量－反应关系0102030405060708090100局部点眼局部点眼+注射全身用药百分比（%）图2不同给药途径引起激素性青光眼百分比(n=149)020406080100地塞米松可的松氟米龙其它百分比（%）图3不同激素引起的青光眼患者百分比(n=149)眼部不良反应2、激素性白内障3、激素性葡萄膜炎4、激素性散瞳和上睑下垂5、角膜增厚6、中浆、视盘水肿