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功能性便秘—罗马Ⅳ新热点罗马Ⅳ：功能性便秘的定义功能性便秘（functionalconstipation,FC）属于功能性肠病的一种，主要表现：•排便困难•排便次数减少•排便不尽感诊断前症状出现至少6个月，近3个月内存在症状；不符合IBS（肠易激综合征）的诊断标准患者可能存在腹痛和（或）腹胀症状，但这些并不是主要症状DouglasA.Drossman,等.罗马IV:功能性胃肠病[M].科学出版社,2016:642.FC患者和IBS-C患者都属于功能性因素引起的便秘，可以认为它们属于一个连续的疾病谱。功能性便秘相关流行病学发病率：采用修订的罗马Ⅱ标准在社区进行的研究证实，12年间慢性便秘的累积发病率为17.4%1；患病率：成年人慢性便秘的患病率平均约为14%2；1.ChoungRS,etal.Cumulativeincidenceofchronicconstipation:apopulation-basedstudy1988–2003[J].AlimentaryPharmacology&Therapeutics,2008,26(11-12):1521-1528.2.SuaresNC,FordAC.Prevalenceof,andRiskFactorsfor,ChronicIdiopathicConstipationintheCommunity:SystematicReviewandMeta-analysis[J].AmericanJournalofGastroenterology,2011,106(9):1582-1591.国家间慢性便秘患病率我国不同地区间便秘患病率存在差异ChuH,etal.Epidemiologycharacteristicsofconstipationforgeneralpopulation,pediatricpopulation,andelderlypopulationinchina.[J].GastroenterologyResearch&Practice,2014,2014:532734.广东:4.0%香港:14%天津:11.6%山东:7.3%新疆:21.1%重庆:3.2%四川:3.3%南昌:3.3%北京:6.1%河南:3.0%杭州:17.6%使用“便秘”和“中国”作为关键词，检索1995年1月至2014年4年相关论文，共纳入36项研究。结果显示：我国不同地区间便秘患病率存在差异。香港显著高于大陆（14%vs6.4%,P0.001）；北方显著高于南方（15.5%vs3.3%，P0.001）；中西部显著高于东部（11.0%vs4.0%，P0.001）。功能性便秘相关危险因素女性、年龄增长及社会经济地位低慢性便秘年龄相关患病率女性较男性慢性便秘优势比慢性便秘社会经济相关患病率P0.001一项纳入100篇论文261040患者的Meta分析显示，女性、年龄增长、社会经济地位低是慢性便秘的主要危险因素。其中女性为最强危险因素，其OR值为2.22（95%CI=1.87~2.62）。SuaresNC,FordAC.Prevalenceof,andriskfactorsfor,chronicidiopathicconstipationinthecommunity:systematicreviewandmeta-analysis[J].TheAmericanjournalofgastroenterology,2011,106(9):1582-1591.功能性便秘的病因1.DouglasA.Drossman,等.罗马IV:功能性胃肠病[M].科学出版社,2016:645-649.2.WaldA,etal.Psychologicalandphysiologicalcharacteristicsofpatientswithsevereidiopathicconstipation[J].Gastroenterology,1989,97(4):932-937.结肠推动力不足病理生理学因素直肠敏感性下降排便障碍原发性便秘综合征慢传输型正常传输型排便障碍型（不协调性排便）心理学因素人格、应激和早期如厕训练可能会影响便秘症状的报告、粪便排出、肠道功能障碍罗马Ⅳ：功能性便秘的诊断步骤FC的诊断需要进行以下5个循序渐进的步骤：临床病史体格检查尽量少的实验室检查结肠镜或其他检查*特殊的检查用以评估便秘的病理生理机制***有条件时可在特定病例中进行；**有必要且有条件时进行。DouglasA.Drossman,等.罗马IV:功能性胃肠病[M].科学出版社,2016:645.罗马Ⅳ：临床病史主要症状DouglasA.Drossman,等.罗马IV:功能性胃肠病[M].科学出版社,2016:645-646.•明确便秘指的是什么•详细的病史：症状持续时间、排便频率、相关症状（例如腹痛、腹胀或腹部膨胀等）；粪便的性状、粪便粗细和排便费力的程度；报警征象和家族史风险•特定的报警征象：非人为的体重减轻（3个月内10%），（经证实）非痔疮或肛裂引起的粪便带血，发热•家族史：结直肠癌家族史（或家族性息肉）症状长时间存在、保守治疗效果不佳，常提示结直肠的功能紊乱。相反，新出现的便秘症状提示可能存在器质性病变。罗马Ⅳ：体格检查一般体格检查应排除主要的中枢神经系统障碍，尤其是脊髓病变；腹部检查要明确有无腹部膨胀、结肠可触到的硬结粪便、炎症或肿瘤形成的肿块；直肠检查：以排除肛周疼痛和直肠粘膜病变，同时评估排便功能。直肠指诊目的：1.评估是否有粪便嵌顿、狭窄和直肠肿块的存在；2.评估耻骨直肠肌和（或）肛门括约肌的收缩也非常重要。1.DouglasA.Drossman,等.罗马IV:功能性胃肠病[M].科学出版社,2016:646.2.RoqueMV,BourasEP.Epidemiologyandmanagementofchronicconstipationinelderlypatients[J].ClinicalInterventionsinAging,2015,10:919-930.实验室检查结肠镜检查•所有≥50岁的患者应进行结肠镜的筛查；•报警征象（如非人为的体重减轻、便血、贫血）或有结直肠癌家族史的患者应及时进行早期干预特殊检查•肛门直肠压力测定：排便困难但排出的粪便是软粪，且需要手法辅助，提示肛门直肠功能障碍；•结肠传输时间测定：X线检查放射性同位素法其他检查手段•排粪造影•球囊逼出试验•肌电图•会阴神经末梢运动潜伏期DouglasA.Drossman,等.罗马IV:功能性胃肠病[M].科学出版社,2016:646-647.如有临床提示时（如怀疑甲状腺功能减低或表现高钙血症的疾病）需检测促甲状腺激素（TSH）和血清钙。罗马Ⅳ：FC诊断标准*1.必须包括下列2项或2项以上**a.¼（25%）以上的排便感到费力b.¼（25%）以上的排便为干粪球或硬粪（Bristol粪便性状量表1~2型）c.¼（25%）以后的排便有不尽感d.¼（25%）以上的排便有肛门直肠梗阻/堵塞感e.¼（25%）以上的排便需要手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持）f.每周自发排便（SBM）少于3次2.不用泻剂时很少出现稀粪3.不符合肠易激综合征的诊断标准DouglasA.Drossman,等.罗马IV:功能性胃肠病[M].科学出版社,2016:643.*诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准**以研究为目的时，如患者符合阿片引起的便秘（OIC）的诊断标准，就不应诊断FC，因为难以区分阿片的副作用和其他原因的便秘。但临床医生要注意FC和阿片引起的便秘二者可重叠。关键点：评估便秘症状时，最理想的是停用缓泻剂以及其他可引起便秘的药物和补充制剂功能性便秘的治疗一般措施作用于外周的药物•渗透性泻剂•容积性泻剂•刺激性泻剂•促分泌剂•胆汁酸调节剂•灌肠和经直肠清洗作用于全身的药物•促动力剂•补充和替代治疗手术DouglasA.Drossman,等.罗马IV:功能性胃肠病[M].科学出版社,2016:650-653.一般措施提出令患者放心的诊断，同时提供健康教育、解除顾虑，是疾病处理的基石。01定时提醒排便、选择如厕条件；02用脚凳垫高脚部或者使用蹲便池可能使排便更容易；03增加饮水量或体育锻炼；04仔细检查患者服用的补充剂（如维生素、草药）以及非处方药和处方药；1.DouglasA.Drossman,等.罗马IV:功能性胃肠病[M].科学出版社,2016:650.2.MarklandAD,etal.AssociationofLowDietaryIntakeofFiberandLiquidsWithConstipation:EvidenceFromtheNationalHealthandNutritionExaminationSurvey[J].Gastroenterology,2013,108(5):796-803.3.DavisM,GamierP.Newoptionsinconstipationmanagement[J].Currentoncologyreports,2015,17(12):55.作用于外周的药物渗透性泻剂代表药物：乳果糖、聚乙二醇、柠檬酸镁等作用机制：渗透性泻剂产生的肠腔内渗透压梯度可促进水和电解质分泌，从而降低粪便的硬度、增加粪便体积，继而促进肠蠕动优点：有效、安全和相对价格低廉。对于便秘孕妇，乳果糖是一种安全的选择。副作用：包括剂量依赖的腹部绞痛和腹胀DouglasA.Drossman,等.罗马IV:功能性胃肠病[M].科学出版社,2016:651.乳果糖的作用机制乳果糖被益生菌分解为短链脂肪酸肠道PH值↓渗透压↑粪便体积↑乳果糖到达结肠作为菌群的碳水化合物和能量来源促进有益菌增殖肠道蠕动↑菌体量↑结肠通过时间↓微生物通路可用于预防因双歧杆菌菌群减少而引起的气体产生及肠道运行缓慢短期效应长期效应药理学说明：•乳果糖原型到达结肠，在结肠中被细菌降解为短链脂肪酸；•结肠PH值降低，同时渗透压和充盈量增加；•由于PH值降低的直接刺激和粪便体积增加的间接刺激，最终导致肠道蠕动增快和预期结肠通过时间缩短，加速排便。Dataonfile乳果糖加速升结肠排空快于聚乙二醇一项随机、双盲、交叉研究，纳入10名健康志愿者，接受乳果糖10gbidpo或聚乙二醇10gbidpo，治疗第4天予111铟标记的阳离子交换树脂颗粒胶囊，在第5天，给予99锝标记的试验餐以观察胃、小肠、结肠传输时间。结果显示：与PEG（聚乙二醇）相比，常规剂量的乳果糖显著加快升结肠排空。JouëtP,etal.Effectsoftherapeuticdosesoflactulosevs.polyethyleneglycolonisotopiccolonictransit[J].AlimentaryPharmacology&Therapeutics,2008,27(10):988–993.升结肠逆重排空降结肠横结肠乙状结肠肠道排空运行方向乳果糖是一种经典益生元GuarnerF,etal.Worldgastroenterologyorganisationglobalguidelines:probioticsandprebioticsoctober2011[J].Journalofclinicalgastroenterology,2012,46(6):468-481.益生元如乳果糖益生菌为选择性发酵成分，可使胃肠道微生物群组成和/或活性发生改变，有利于宿主健康活的微生物，在给予足够剂量时，对宿主的健康有利对于便秘孕妇，乳果糖是一种安全的选择1.DouglasA.Drossman,等.罗马IV:功能性胃肠病[M].科学出版社,2016:651.2.妇产科通便药合理应用专家委员会.通便药在妇产科合理应用专家共识[J].中华医学杂志,2014,94(46):3619-3622.双糖渗透性泻药乳果糖口服液是目前我国应用于治疗孕产期便秘常用的通便药，被美国FDA批准用