外科学-腹外疝

第三十五章腹外疝温州医科大学附属第一医院腔镜外科陈祥建目的要求1、了解腹外疝的概念、病因、病理和类型。2、熟悉腹股沟区的解剖，包括腹股沟管，直疝三角和股管等部位3、掌握腹股沟斜疝与直疝的鉴别要点4、熟悉腹股沟疝手术修补的基本原则5、了解股疝的概念、鉴别诊断及手术修补原则6、了解嵌顿性疝和绞窄性疝的手术处理原则。第一节概论概念病因病理解剖临床类型一、概念(Definition)1.疝（hernia）:体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位脏器或组织突出(protrusion)2.腹外疝（outwardabdominalhernia)注意:连同腹膜壁层（peritoneal-linedsac）向体表突出，借此与内脏脱出鉴别。3.腹内疝腹内缺损或孔隙薄弱（weakness）缺损（defect）二、病因(Cause)1.内因：腹壁强度降低（weakness）组织、血管穿过部位:精索穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环腹白线:发育不全手术切口愈合不良外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩2.外因：腹内压增高（riskfactors）慢性便秘、排尿困难、长期咳嗽、腹水等。三、病理解剖(Anatomy)疝囊：壁层腹膜的憩室样突出构成（疝囊颈、疝囊体）疝囊颈是疝环所在的部位，又称疝门，即腹壁薄弱区或缺损所在。各种疝通常即以疝门部位作为命名依据疝环疝内容物：进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠最多，其他如大网膜等。疝外被盖：疝囊以外的组织。典型疝的构成四、临床类型（Clinicaltype）1.易复性疝(reduciblehernia)：可复性2.难复性疝(irreduciblehernia)：3.嵌顿性疝(incarceratedhernia)4.绞窄性疝(strangulatedhernia)5.特殊类型(unusualhernia)难复性疝(irreduciblehernia)概念：疝内容不能回纳或不能完全回纳入腹腔内但并不引起严重症状者长期疝：疝内容物如大网膜等与囊颈有粘连巨大疝：病程长、腹壁缺损大、内容物较多，丧失抵挡。滑动性疝(slidinghernia)：腹内脏器构成了疝囊壁的一部分（盲肠、乙状结肠或膀胱）嵌顿性疝(incarceratedhernia)嵌顿的原因:(1)疝门小(2)腹内压突然嵌顿的结果:(1)静脉回流(2)动脉血供正常临床表现:(1)肿块突然增大，不能回纳(2)局部疼痛明显(3)肠梗阻症状绞窄性疝(strangulatedhernia)定义：嵌顿未及时解除，动脉血供障碍嵌顿与绞窄的识别：关键是判断肠管的生机，根据色泽、蠕动、弹性和系膜血管博动来判断临床表现：嵌顿性疝症状+全身中毒症状特殊类型(unusualhernia)Richter,shernia:(1)对系膜缘的部分肠壁突出(2)临床表现差异大(3)肠腔并未完全梗阻（4）又称为肠管壁疝Littre,shernia:(1)Meckeldiverticulum(2)难诊断W型嵌顿（逆行性嵌顿疝）：须警惕儿童的疝：因疝环组织一般比较柔软，嵌顿后很少发生绞窄。肠管壁疝（Richter疝）Littre疝逆行性嵌顿性疝——W形疝，Maydl疝第二节腹股沟疝（groinhernia）分类(classifcation)腹股沟区解剖(anatomicconsiderations)病因(causes)临床表现和诊断(clinicalfindingsanddiagnosis)鉴别诊断(differentiateddiagnosis)治疗（therapy）一、分类(classifcation)腹股沟疝：指发生在腹股沟区的腹外疝。男女比约为15：1，右比左多见腹股沟斜疝(indirectinguinalhernia):最多见，约占全部腹外疝的75％～90％，或占腹股沟疝的85％一95％从内环经腹股沟管突出，可进入阴囊腹股沟直疝(directinguinalhernia):年老人多见，从直疝三角突出腹股沟斜疝和直疝的突出位置二、腹股沟区解剖(anatomy)腹股沟区解剖层次腹股沟管直疝三角腹股沟区解剖层次皮肤、皮下组织及浅筋膜腹外斜肌：腹外斜肌腱膜三条韧带（腹股沟韧带、腔隙韧带、耻骨梳韧带）二条神经（髂腹下神经及髂腹股沟神经）浅环（即外环、皮下环）腹内斜肌及腹横肌：弓状下缘、联合肌腱腹横筋膜：髂耻束、凹间韧带、深环（内环）腹膜前间隙及壁层腹膜腹股沟管(1)腹股沟管位于腹前壁、腹股沟韧带内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙长度为4～5cm，以内环为起点，腹股沟管的走向二环四壁：内容物：女性为子宫圆韧带，男性为精索通过腹股沟管(2)二环四壁：内口即深环外口即浅环前壁：有皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，但外侧1／3部分尚有腹内斜肌覆盖后壁：腹横筋膜和腹膜，其内侧1／3尚有腹股沟镰上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带直疝三角(Hesselbach三角)三边：腹壁下动脉腹直肌外侧缘腹股沟韧带三、病因(causes)先天性(斜疝)：睾丸下降时鞘状突闭合延迟或障碍有关（右侧多见）。后天性(斜、直疝)：腹横筋膜薄弱腹内斜肌及腹横肌发育不全。四、临床表现和诊断1.易复性疝(reduciblehernia)：可复性腹股沟肿块,外环扩大,咳嗽冲击感,内环压迫试验阳性。2。难复性疝(irreduciblehernia)：胀痛稍重、难复性肿块。滑动性斜疝3.嵌顿性疝(incarceratedhernia)：4.绞窄性疝(strangulatedhernia):嵌顿性疝症状加重+全身中毒症状临床表现和诊断(2)3.嵌顿性疝(incarceratedhernia)：(1)肿块突然增大，不能回纳。(2)局部疼痛明显，压痛(3)急性机械性肠梗阻症状（肠管壁疝嵌顿时无）腹股沟直疝直立时，腹股沟内侧端、耻骨结节外上方一半球型肿块，无疼痛等症状平卧位自行消失不进入阴囊，极少嵌顿疝内容物常为小肠或大网膜膀胱有时可进入疝囊——滑动性疝，手术注意五、鉴别诊断(differentiateddiagnosis)斜疝直疝发病年龄儿童、青壮年老年突出途径腹股沟管直疝三角疝块外形椭圆或梨形，有蒂半球形、基宽内环压迫试验阳性阴性精索与疝囊的关系精素在疝囊后方前外方囊颈与腹壁下A的关系外侧内侧嵌顿机会较多少见鉴别诊断(differentiateddiagnosis)鞘膜积液：睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液、交通性鞘膜积液。隐睾：睾丸缺如。急性肠梗阻：均应检查腹股沟区。六、治疗原则上除少数特殊情况外腹股沟疝均应尽早手术治疗非手术治疗:(1)一岁以下的婴幼儿。(2)年老、严重疾病。手术治疗:(1)传统的疝修补术(2)无张力疝修补术(3)腹腔镜疝修补术嵌顿性和绞窄性疝的处理传统的疝修补术疝囊的高位结扎：高位（显露腹膜外脂肪）适合于婴幼儿斜疝、绞窄性疝（局部感染重）加强腹股沟管壁：前壁Furguson：仅适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例后壁Bassini（在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上）Halsted（精索移至腹壁皮下层）Mcvay（精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上）Shouldice（修补腹横筋膜+Bassini）腹股沟疝的手术治疗高位结扎对于幼儿的疝气手术，只需高位结扎即可，因为幼儿的腹肌可在成长发育中逐渐强壮，但对于成人，仅此治疗是不彻底的，只见于较窄性疝有肠坏死造成局部严重感染的，需择期行修补手术。传统的疝修补术：存在缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼痛和修补的组织愈合差等缺点无张力疝修补术：用修补材料（合成纤维网）加强薄弱区优点：易于获得，应用方便，不需要在病人身上另作切口(如利用自体组织作疝修补)，术后手术部位疼痛较轻缺点：价格较贵,对材料要求较高,逐步普及腹腔镜疝修补术：需要专门训练的外科医生，临床较少应用。传统的疝与无张力疝修补术优缺点腹腔镜腹股疝修补术主要术式内环口关闭内环口成形腹腔内贴补法腹腔外修补术经腹腔腹膜外修补术优点：痛苦小，恢复快，可同时处理双侧疝缺点：复发率较高（7-22%），腹壁穿剌、气腹的并发症传统术式无张力修补术创伤大小复发率10～15％低于1％疼痛感较剧烈小（大部分不必用止痛药）疼痛时间3月～1年半当天即可下床术后局部牵拉感明显影响正常生活无恢复正常工作3周休息，3个月轻体力劳动1周后基本恢复正常工作手术前后禁忌证较多很少应用趋势已逐渐淘汰已在发达国家及我国多个城市广泛应用无张力修补术的优点无张力疝修补术Lichtenstein1986年提出新概念修补材料——合成纤维网：涤纶网、聚四氟乙烯网、尼龙网、聚丙烯丝网（Marlex）优点：易获得，应用方便，节省时间，术后疼痛轻，复发率低，总复发率0.5%，伤口感染率0.6%两种常见的张力性疝修补方法疝修补术Ferguson法：将腹内斜肌下缘，联合肌腱与腹股沟韧带缝合。Bassini法：在精索后方将腹内斜肌下缘，联合肌腱与腹股沟韧带缝合。腹股沟疝的无张力修补Lichtensteinrepair用一片平网片修补腹股沟管后壁，取代了将不同层次的自身组织拉拢缝合达到修补后壁的作用。但修补作用较弱，不适合较大的疝囊。腹股沟疝的无张力修补PHS疝修补下片类似于腹腔镜修补，加强后壁，中间的连接部起到填充疝环的作用，上片类似于Lichtensteinrepair，加强后壁。这样就起到了多重修补的作用，同时更符合腹股沟区的正常层次分布。嵌顿性和绞窄性疝的处理处理原则：嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位手法复位适应症：①嵌顿时间在3～4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。②年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。手法复位注意事项复位后还需严密观察腹部情况，有无腹膜炎或肠梗阻的表现，如有应尽早手术探查嵌顿性疝复位后，大部分病人迟早仍需手术修补严格掌握手法复位指征除上述情况外，嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗嵌顿性和绞窄性疝的处理①两者的识别关键是判断肠管的生机对可疑的可采用湿敷、普鲁卡因封闭等方法如肠管确已坏死，或经上述处理后病理改变未见好转，或一时不能肯定肠管是否已失去活力时，则应在病人全身情况允许的前提下，切除该段肠管并进行一期吻合。病人情况不允许肠切除吻合时，可将可疑的肠管外置。绞窄的内容物如系大网膜，可予切除。嵌顿性和绞窄性疝的处理②注意事项:(1)要警惕W型嵌顿(2)对可疑的尽量切除(3)术前或术中已回纳的应仔细探查(4)绞窄性疝,局部感染重的不应做修补术。复发性腹股沟疝腹股沟疝修补术后发生的疝称复发性腹股沟疝(简称复发疝)(1)真性复发疝：由于技术上的问题或病人本身的原因，在疝手术的部位再次发生疝(2)遗留疝：初次疝手术时，由于伴发疝较小而未发现，成为遗留的疝。·复发性腹股沟疝（2）(3)新发疝：手术若干时间后再发生疝，疝的类型与初次手术的疝相同或不相同，但解剖部位不同，为新发疝。遗留疝和新发疝：又称假性复发疝。在临床实际工作中，再次手术前有时很难确定复发疝的类型股疝(femoralhernla)股疝的概念：疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝股疝的发病率约占腹外疝的3％一5％多见于40岁以上妇女女性骨盆较宽广、联合肌腱和腔隙韧带较薄弱，以至股管上口宽大松弛故而易发病。妊娠是腹内压增高的主要原因。股疝(femoralhernla)股管解剖概要一个狭长的漏斗形间隙，长约1~1．5cm，内含脂肪、疏松结缔组织和淋巴结。股管有上下两口。上口称股环其前沿为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉。下口为卵圆窝。股疝临床表现腹外疝中，股疝嵌顿者最多，高达60％股疝一旦嵌顿，可迅速发展为绞窄性疝疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窝处表现为一半球形的突起。平卧回纳内容物后，疝