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第六章辨证四诊：指中医诊察和收集有关资料的基本方法。辨证：指中医学认识和诊断疾病的方法。整体观综合分析运用中医理论四诊所收集的病史症状判断病性、正邪盛衰变化作出诊断体征病因、病变部位辨证过程八纲辨证：各种辨证的总纲领。脏腑辨证：用于内科杂病，为其他各种辨证的基础。六经辨证：用于外感伤寒发生发展过程中表现出的证候进行归纳和分类的方法.卫气营血辨证：用于外感温热病发生发展过程中表现出的证侯进行归纳和分类的方法。三焦辨证：根据《温病条辩》的上、中、下三焦论述温病的特点，阐述三焦所属脏腑在温病过程中的病理变化、证侯特点及传变规律。其方法各有特点、各有侧重、互相联系、互相补充。主要方法第一节八纲辨证八纲，八纲辨证：从类别上阴证从病位上表证阳证里证从病性上寒证从邪正盛衰上实证热证虚证即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。根据病变的类别、部位、性质以及邪正盛衰等方面情况，归纳为阴证、阳证、表证、里证、寒证、热证、虚证、实证八类基本证侯。一表里（一）表证表里是辨别病变部位、病情轻重和病势趋向的两个纲领。表证是外感六淫之邪，从皮毛、口鼻侵入机体所致的病位浅在肌肤之证候。特点：起病急、病程短、病位浅。临床表现：发热恶寒或恶风、舌苔薄白、脉浮。里证是表示病变部位在脏腑所致的证候。1、可由表邪不解，内传入里，侵入脏腑而产生；2、邪气直接侵入脏腑而发病；3、由其他原因，导致脏腑功能失调而产生。临床表现：多种多样，以脏腑的证候为主，不恶风寒，脉象不浮。1、表里同病表证和里证同时在一个病人身上出现的，称为表里同病。2、表里转化表证、里证还可以相互转化，即所谓“由表入里”和“由里出表”。（二）里证（三）表证和里证的关系二寒热（一）寒证（二）热证寒热是辨别疾病性质的两个纲领，是阴阳偏盛偏衰的具体表现。辨寒热就是辨阴阳之盛衰。辨别疾病性质的寒热，是治疗时立法用药的依据之一。寒证是感受寒邪，或阳虚阴盛，表现为机体机能活动抑制或衰减的证候。热证是感受热邪。或阳盛阴伤，表现为机体的机能活动亢进的证候。（三）寒证与热证的鉴别*寒热鉴别表症状证面色四肢寒热口渴大便小便舌象脉象寒证苍白清凉怕冷不渴或热饮不多稀溏清长舌淡苔白润迟热证红赤燥热发热口渴喜冷饮干结短赤舌红苔黄干数(四)寒证与热证的关系1、寒热错杂寒证与热证有着阴阳盛衰的本质的区别，但又互相联系，并且在一定的条件下可以互相转化，在疾病危重的阶段还可以出现假象。上热下寒多症见胸中烦热、频频呕吐、腹痛喜暖表寒里热素有内热又感风寒表热里寒素有里寒而复感风热上寒下热多症见胃脘冷痛、呕吐清延，兼见尿频尿急尿痛之症寒证和热证同时并存，此称之为寒热错杂。2、寒热转化3、寒热真假临床上先出现寒证，后出现热证，当热证出现，其寒证消失，此谓寒证转化为热证。在疾病过程中，一般情况下，疾病的本质与其反映的现象是一致的，即热证见热象，寒证见寒象。但在疾病的危重阶段，有时会出现真热假寒、真寒假热的证候，即寒证见热象、热证见寒象。(1)真热假寒（又称阳盛格阴）症见四肢厥冷、脉沉等，似属寒证；但其身寒而不喜加衣被，脉沉有力，并且可见口渴喜冷饮、咽干口臭、谵语、小便短赤、大便燥结等热象。这些说明内热炽盛是真，而外呈之寒象是假。(2)真寒假热（又称阴盛格阳）症见身热、面红、口渴、脉大等，似为热证；但见其身热而欲加衣被，面红而四肢寒冷，口渴而又喜热饮，饮而不多，脉大但无力，并且又见小便清长、大便稀、舌淡、苔白等寒象。此是阴寒内盛是真，外呈之热象则是假。三虚实（一）虚证虚证是指人体的正气不足，脏腑功能衰退所表现的证候。包括：血虚证、气虚证、阴虚证、阳虚证。虚实是用以概括和辨别正气强弱和邪气盛衰的两个纲领。（实证——邪气盛虚证——正气虚）辨别疾病属虚属实，是治疗时确定扶正或祛邪的主要依据。（二）实证（三）虚证与实证的鉴别*虚实鉴别表症状证病程体质形态疼痛二便舌象脉象虚证久病虚弱精神萎靡，身倦乏力，气弱懒言隐痛拒按小便清长大便稀溏舌淡嫩，少苔细弱实证新病壮实精神兴奋，声高气粗疼痛拒按小便短赤大便秘结苔厚腻实而有力实证是指邪气过盛、脏腑功能亢盛所表现出来的证候。由于邪气的性质及其所在的部位不同，因此临床上表现也不一样。*虚证和实证简表虚实分属虚证实证气肺气虚：气喘息短，自汗，言语无力中气虚：四肢微冷，腹胀时减，痛而喜按，不欲食，便溏或泻元气虚：多虚阳上浮，两颧嫩红带白，耳鸣虚聋，头晕心跳，或两手发战，或气不接续。肺气实：胸痞头眩，痰多气壅不得卧胃气实：中满，嘈杂懊侬，嗳腐吞酸，呕吐呃逆肠气实：腹胀满，绕脐痛、大便秘结，或下利赤白，潮热谵语肝气实：头痛目眩血唇淡面白，心烦不寐，精神衰弱，津液不足，夜热盗汗，筋惕肉#，甚则手足瘈瘲。瘀在腠理，则局部青肿疼痛；在经络，则身痛筋挛；瘀在上焦，则胸肩膊刺痛；在中焦，则脘腹窜痛；在下焦，则小腹胀满刺痛。凡瘀血作痛，痛处不移，或大便色黑五脏心虚：心虚多悲肝虚：目惶惶无所见，或阴囊缩，筋挛，善恐脾虚：四肢不用，饮食不化，腹痞满，善忧肺虚：少气息微，皮毛不泽肾虚：头昏眼花，腰酸痿厥，大便虚秘，小便失禁或不通，遗精，五更泄泻心实：神志失常，喜笑不休肝实：两胁、少腹痛，多怒脾实：腹胀满便秘，身肿肺实：气逆喘咳肾实：下焦壅闭，或痛或胀2、虚实转化在疾病发展过程中，由于邪正相争，故在一定条件下，虚证和实证还可以相互转化。（四）虚证和实证的关系1、虚实夹杂在病人身上虚证和实证同时出现，此谓虚实夹杂。四阴阳（一）阴证与阳证阴阳是概括病证类别的一对纲领，大之可以用于对所出现症状的分析。阴阳又是八纲的总纲，它可以概括其他三对纲领，即表、热、实属阳；里、寒、虚属阴。可以说，尽管病证千变万化，但总括起来又不外乎阴证和阳证两大类。阴证是体内阳气虚衰，或寒邪凝滞的证候，属寒、属虚。阳证是体内热邪壅盛，或阳气亢盛的证候，属热、属实。*阴证阳证鉴别简表四诊阴证阳证望面色苍白或暗淡，身重蜷卧，倦怠无力，萎靡不振，舌质淡而胖嫩，苔滑润面色潮红或通红，身热喜凉，狂躁不安，口唇燥裂，舌质红绛，苔色黄或老黄，甚则燥裂，或黑而生芒刺闻语声低微，静而少言，呼吸怯弱，气短语声壮厉，烦而多言，呼吸气粗，喘促痰鸣，狂言叫骂问大便气腥臭，饮食减少，口中无味，不烦不渴，或喜热饮，小便清长或短少大便或硬或秘，或有奇臭，恶食，口干，烦渴引饮，小便短赤切腹痛喜按，身寒足冷，脉象沉微细涩迟弱无力腹痛拒按，身热足暖，脉象浮洪数大滑实而有力（二）亡阴证与亡阳证*亡阴亡阳辨证简表证候诊断汗四肢舌脉象其他亡阴汗热，味咸温和红干洪实或躁疾，按之无力肌热，气粗，渴喜冷饮亡阳汗冷，味淡厥冷白润浮数而空，或微细欲绝肌冷，气微，不渴，喜热饮亡阴和亡阳证是疾病过程中出现的危重证候。亡阴证，是指体内阴液大量消耗或丢失，而出现的阴液衰竭的病变和证候。亡阳证，是指体内阳气严重耗损，而表现出的阳气虚脱的病变和证候。亡阴可迅速导致亡阳，亡阳后也可以出现亡阴，只不过其先后、主次不同而已。五八纲之间的相互关系在八纲辨证过程中，每一纲都各有其独特的内容，但他们之间又互相关联而不能截然分割。表里应与寒热虚实相联系，虚实又必须与表里寒热相联系。在一定的条件下，表里、寒热、虚实是可以相互转化的。有的病情发展到严重阶段，病势趋于寒极和热极的时候，往往出现与疾病本质相反的假象。在运用八纲辨证中，既要掌握八纲其各自不同的辨证、证候特点，又要注意八纲之间的相兼、转化、夹杂、真假。第二节脏腑辨证是根据脏腑的生理功能、病理表现，结合八纲、病因、气血等理论，通过四诊收集病情资料，对疾病的证候进行分析和归纳，借以推究其病机，判断病位、病性以及正邪盛衰状况的一种辨证方法。这是中医临床辨证方法中的一个重要组成部分。脏腑辨证：一心与小肠病辨证小肠病有小肠实热、小肠虚寒等，小肠实热是因心火下移，致肠内积热所致；小肠虚寒多由脾阳受损而累。心的病证有虚有实，虚证为气、血、阴、阳之不足；实证多为火、热、痰、瘀等邪气的侵犯而致。心与小肠相表里。（一）心气虚、心阳虚临床诊断本证：*心气虚，心阳虚，心阳暴脱三证鉴别表证候相同点不同点心气虚心悸怔忡，胸闷气短，活动后加重，自汗面色淡白或日光白，舌淡苔白，脉虚心阳虚畏寒肢冷，心痛，面色白或晦暗，舌淡胖苔白滑，脉微细心阳暴脱突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，面色苍白，口唇青紫，神志模糊或昏迷。（舌质淡紫青滑，脉微细欲绝）心气虚及心阳虚证，是指心气不足，心之阳气虚衰所表现出来的证候。若其见心之常见症状，又兼见气虚证的共见症者，此为心气虚证。若其见心之常见症状，又兼见阳虚证之共见症者，此为心阳虚证。（二）心血虚、心阴虚临床诊断本证：（三）心火炽盛心血虚证，是由于心血亏虚，心失濡养所出现的证候。心血虚证：以心的常见症状，又兼见血虚证之见证。心阴虚证：以心的常见症状，又兼见阴虚证之见证。心火炽盛证，是指心火炽盛所表现出来的实热证候。本证常因七情郁久化火，或六淫内郁化火所致。心火炽盛，内扰心神，轻者为心胸烦热，失眠；重者见狂躁，谵语。心血瘀阻证，是指瘀血、痰浊阻滞心脉所表现出来的证候。本证多继发于心气虚或心阳虚而来。阳气不足，血液运行无力使瘀血内阻或痰浊停聚，而致心脉痹阻，常因为情绪激动、劳累、受寒凉或过食肥甘、饮酒而诱发或加重。心阳不振，体内气血运行不畅致心脉痹阻，故可见心悸、怔忡，心胸憋闷或有刺痛。心阳暴绝，血脉凝滞不通，故心暴痛，见口唇青紫，甚则神昏，脉微欲绝。（四）心血瘀阻（五）痰火扰心(六)痰迷心窍痰迷心窍证，是指因情志不遂，气结痰凝，痰浊蒙闭心神所致的证候。本证多因外感热病或其它疾病恶化所致，或七情所伤，肝气郁结，气郁生痰，痰浊阻闭于心神所致。痰火扰心证是指火热、痰浊之邪，侵扰心神所表现出来的证候。本证多由情志不遂，气机不舒，郁而化火，灼津成痰，内扰心神所致。外感热病是以高热、痰盛、神志不清为其辨证要点；内伤杂病中，轻者见失眠心烦，重者以神志狂乱为其辨证要点。（七）小肠实热（八）小肠虚寒小肠实热证，是指心火下移，致小肠里热炽盛所表现出来的证候。本证多由于心热之邪，下移小肠所致。心与小肠相表里，小肠主泌别清浊，今心移热于小肠，影响其分清别浊的功能。小肠虚寒证，是指脾阳受损，累及小肠，致使小肠阳虚所表现出来的证候。本证多因饮食不节、劳累过度等，损伤脾阳累及于小肠，致使小肠阳气亏虚所致。二肺与大肠病辨证肺的病证有虚有实，虚证多见于气虚和阴虚；实证则由风、寒、燥、热等邪气侵袭或痰湿阻肺所致。大肠病变常见于饮食不节，或热病后津液耗亏所致，常见有大肠实热、大肠液亏和大肠热结证。肺与大肠相表里。（一）肺气虚（二）肺阴虚（三）风寒束肺肺气虚证，是指肺气不足所表现出来的证候。本证多因久咳、久喘，或禀赋不足，或由它脏变化影响及肺，致使肺气虚全身机能活动减弱所致。肺阴虚证，是指肺阴不足，虚热内生所表现出来的证候。本证多因久咳伤阴或痨虫袭肺，邪热恋肺耗伤肺阴所致。风寒束肺证是指感受风寒，肺卫失宣所表现出来的证候。本证是由外感风寒，肺卫失宣所致。（四）风热犯肺（五）燥热犯肺风热犯肺证，是指风热之邪侵犯肺卫所表现出的证候。本证是由外感风热之邪犯肺，肺失清肃、宣降之功所致。燥热犯肺证，是指燥邪侵犯肺卫所表现出来的证候。本证多因秋令燥邪犯肺，耗伤肺津，津亏液少，肺失滋润，清肃失职所致。（六）痰热壅肺（七）痰湿阻肺痰热壅肺证，是指热邪夹痰内壅于肺所表现出的实热证候。本证多因温热之邪从口鼻而入，热邪壅肺，煎熬津液成痰，痰热郁阻，肺气不利，宣降失常。痰湿阻肺证，是指由痰湿阻滞于肺而表现出的证候。本证多因久咳伤肺，肺不布津，水湿停聚而成为痰湿；或由脾虚生湿，输布失常，水湿凝聚为痰，上泽于肺；或感受寒邪，肺失宣降，水液停聚而为痰湿所致。*风寒束肺、风热犯肺、热邪壅肺、燥热犯肺、痰湿阻肺五证鉴别表证候性质主症兼症舌苔脉象风寒束肺实证咳嗽痰液稀白鼻塞流清涕，恶寒发热无汗苔白浮紧痰湿阻肺外感急性发作属实，慢性发作为本虚标实证咳嗽痰多质粘，色白易吐胸闷，甚则气喘痰鸣舌淡苔白腻滑证候发病季节主症兼症舌苔脉象风热犯肺冬春多见咳嗽痰稠色黄鼻塞流黄浊涕，身热恶风，口干咽痛舌尖红苔薄黄浮数痰热壅肺冬春多见咳嗽气喘痰黄高热口渴烦热不安，甚则鼻翼煽动，咯血胸痛，咳吐脓血