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肝硬化hepaticcirrhosis葛宏伟吴光远许玉晶徐薇张铭晴张婷陆元霞概念肝硬化病理组织学上有肝细胞弥漫性变性坏死、肝细胞结节性再生、纤维组织增生，这三种病变反复交错进行，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝内血管系统改建，使肝脏体积变小、质地变硬，表面和切面呈结节状而发展为肝硬化。正常肝肝硬化早期&中期肝脏由于结节再生，脂肪浸润而体积略增大，质地较硬晚期肝脏纤维收缩体积缩小，重量减轻，表面及切面见弥漫性分布的小结节，周围增生的纤维组织条索包绕，肝被膜明显增厚。正常肝肝硬化分类按病因病毒性肝炎性酒精性胆汁性心源性寄生虫性色素性隐源性按形态大结节型小结节型大小结节混合型不全分隔型病因与形态结合门脉性坏死后性胆汁性心源性寄生虫性色素性门脉性肝硬化目录1234病因发病机制病理变化临床病理联系1病毒性肝炎2慢性酒精中毒3营养缺乏病因4化学毒物损伤病毒性肝炎病毒性肝炎是一组由肝炎病毒引起的以肝细胞变性、坏死和凋亡为主要病变的传染病。临床上以食欲减退、恶心、上腹部不适、肝区痛、乏力为主要表现。部分病人可有黄疸发热和肝大伴有肝功能损害。有些病人可慢性化，甚至发展成肝硬化，少数可发展为肝癌。甲型HAV乙型HBV丙型HCV丁型HDV戊型HEV庚型HFV乙型病毒HBVHBV进入肝细胞进行复制出芽时在细胞表面留下相关抗原(HBsAg、HBcAg、HBeAg)肝细胞感染刺激免疫系统产生特异性抗体清除HBV，识别杀伤感染肝细胞肝细胞损伤发病机制病变程度感染病毒的数量、毒力机体的免疫功能状态慢性肝炎病毒携带者急性重型肝炎急性普通型肝炎肝细胞变性细胞水肿毛玻璃样变脂肪变性嗜酸性变肝细胞变性溶解性坏死在严重细胞水肿的基础上发展而来，表现为肝细胞破裂解体，随后溶解、消失，伴炎症细胞浸润。点状坏死碎片状坏死桥接坏死亚大块坏死渗出性病变肝炎时在门管区或肝小叶内常有程度不等的炎细胞浸润。浸润的炎细胞主要是淋巴细胞、单核细胞，有时也见少量浆细胞及嗜中性粒细胞等。炎细胞浸润Kupffer细胞又称枯否细胞。位于肝血窦腔内，具有变形运动和活跃的吞噬功能，还具有处理和传递抗原、调节机体免疫应答等作用，属单核吞噬细胞系统主要成员。是清除细菌及其毒素从而拮抗感染的重要防御细胞，同时也通过释放各种炎症介质，在内毒素性肝损伤的发生中发挥主导作用。Kupffer细胞增生肥大增生肥大增生的细胞呈梭形或多角形，胞浆丰富，突出于窦壁或自壁上脱入窦内成为游走的吞噬细胞，参与炎症反应肝星形细胞和成纤维细胞增生肝星形（贮脂）细胞肌成纤维细胞合成胶原纤维纤维组织增生肝纤维化及肝硬化肝细胞再生和胆小管增生再生的肝细胞体积较大，核大而染色深，有的有双核。临床病理轻度慢性肝炎中度慢性肝炎急性重型肝炎急性普通型肝炎临床病理重度慢性肝炎亚急性重型肝炎肝硬化慢性酒精中毒乙醇经胃肠吸收肝脏内氧化乙醇脱氢酶ADH乙醛MEOS乙醛乙醛脱氢酶ALDH乙酸ADH肝炎和肝硬化患者血清ADH活性显著高于肝功能正常者乙醛线粒体、蛋白质、细胞膜其他病因寄生虫感染化学毒物损伤慢性胆汁淤积虫卵沉积在汇管区刺激结缔组织增生，引起肝组织纤维化胆汁中胆汁酸的某些中间代谢产物对肝细胞有毒性作用，过量淤积日久，可引起肝细胞变性坏死，久之形成胆汁性肝硬化长期接触某些化学物质，如砷、四氯化碳、黄磷可导致慢性肝中毒，损伤肝细胞肝细胞弥漫性变性、坏死，网状纤维支架塌陷&炎症性损伤肝细胞结节状再生汇管区及坏死区广泛胶原纤维增生肝小叶分割、连接、包绕反复交错进行肝小叶结构破坏血液循环改建肝硬化损伤抗损伤发病机制假小叶肝窦周围（Disse间隙）肝星形细胞变为成纤维细胞肝细胞坏死，局部网状纤维支架塌陷、融合形成胶原纤维门管区增生的成纤维细胞，分泌产生胶原纤维胶原纤维的来源132初期增生的纤维组织形成小条索，尚未互相连接形成纤维间隔而改建肝小叶结构时，称为纤维化。肝纤维化早期肝纤维化是可逆的，但是到后期有纤维间隔形成假小叶后则不可逆小叶下静脉中央静脉肝静脉肝板肝血窦小叶间动脉小叶间静脉小叶间胆管小叶下静脉中央静脉肝静脉肝板肝血窦小叶间动脉小叶间静脉小叶间胆管正常肝小叶中央静脉汇管区正常肝小叶结构被破坏，广泛增生的纤维组织将原来的肝小叶分隔包绕成为大小不等的圆形或椭圆形的肝细胞团。假小叶纤维化排列紊乱病理变化特点ACB中央静脉缺少、偏位体积大、核大、深染门脉高压症（器质性病变）脾胃肠门V小叶间V血窦下腔v肝v小叶下V中央V右心小叶间A肝A假小叶压迫纤维组织增生血管网受破坏形成异常吻合支门脉高压症（非器质性病变）肝窦内皮细胞通过内皮素的自分泌或旁分泌，影响肝内血管阻力及血流量纤维隔中的肌成纤维细胞，具有类似平滑肌的功能，其收缩可使门静脉阻力增加肝硬化时，肝脏对儿茶酚胺类物质的清除作用减弱，他们具有收缩肝内血管的作用引起其阻力增加器质性病变引起的肝内血管阻力增加，难以用药物来逆转，非器质性因素引起的的则能被相应的药物缓解。早期机体通过代偿机制，使门脉血压重新恢复平衡，所以无明显临床症状。肝硬化流体力学的欧姆定律：门静脉压力（P）=血流(Q)×阻力(R)回肝血流受阻门脉血流量增加门脉压力升高门静脉血液返流侧支循环开放降压分流巨脾缓冲血流巨脾储存血量可达1000-3000ml，占门静脉血流量的30%，成为调节门脉血流的缓冲器门脉高压的代偿机制临床表现晚期失代偿脾脏肿大门静脉压升高静脉回流受阻脾脏长期慢性淤血脾肿大脾小体萎缩，纤维化脾索增宽，脾窦扩张淤血，窦内皮细胞增生红髓内有含铁血黄素沉积和纤维组织增生红C白C血小板贫血白细胞减少症血小板减少症巨噬细胞消化功能紊乱门静脉压升高静脉回流受阻胃肠道淤血水肿胃肠壁增厚粘膜皱襞增宽粘膜呈胶冻状外观食欲不振腹胀消化不良腹水也称腹腔积液是水肿的特殊形式，是肝硬化最常见的表现，失代偿期患者75%以上有腹水。腹水蛙腹临床表现脐疝呼吸困难肝性胸水产生机制腹腔动态平衡腹膜吸收体液进入1.门静脉压↑→毛细血管流体静压↑→肠系膜毛细血管壁通透性↑→血浆漏入腹腔2.合成白蛋白↓→低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓3.肝灭活激素↓→醛固醇、抗利尿激素↑→钠水潴留循环血量↓→刺激肾素血管紧张素醛固酮系统4.肝窦内压↑→液体漏出窦壁→部分经肝被膜漏入腹腔产生原因门静脉压升高，使一部分门静脉血液经门-体静脉吻合支，绕过肝脏直接回心侧支循坏门V—胃冠状V—胃底、食管下段V—奇V—上腔V最主要最常见食管下段静脉丛曲张食管下段静脉丛曲张破裂可引起上消化道大出血，是肝硬化患者常见的死亡原因之一门V—肠系膜下V—直肠上V—直肠V丛—直肠下V—髂内V—髂总V—下腔V直肠静脉丛曲张直肠静脉丛曲张形成痔，痔破裂发生便血，长期便血可引起贫血。腹壁静脉曲张门V—脐旁V—脐周V丛—（向上）胸腹壁V—上腔V—（向下）腹壁下V—下腔V引起脐肿大向外突起，临床上可出现“海蛇头”现象肝功能不全物质代谢障碍免疫功能障碍生物转化功能障碍凝血功能障碍胆汁分泌和排泄障碍12345糖代谢障碍——低血糖症肝细胞变性坏死导致肝糖原合成、贮存和分解降低受损肝细胞内质网葡萄糖-6-磷酸酶活性降低，肝糖原转变成葡萄糖过程障碍肝细胞灭活胰岛素功能降低蛋白质代谢障碍血浆蛋白尤其是白蛋白合成明显降低，使血浆胶体渗透压下降，引发腹水和水肿肝脏合成球蛋白减少，但肝硬化常伴有感染，免疫球蛋白生成明显增多。所以白蛋白与球蛋白的比值降低甚至倒置（正常A/G=1.5~2.5）肝细胞合成多种运载蛋白功能降低，导致蛋白质物质运输功能受影响游离胆固醇减少，胆固醇酯降低更为明显脂类代谢障碍脂肪酸的氧化游离脂肪酸脂蛋白的合成甘油三酯合成甘油三脂脂蛋白脂肪肝含量升高：在肝细胞内合成并参与代谢的酶，当肝细胞变性、坏死时可释放入血，使血清中含量升高。如GPT(谷丙转氨酶）、GOT（谷草转氨酶）、LDH（乳酸脱氢酶）、SD（山梨醇脱氢酶）。而AKP（碱性磷酸酶）、GGT（γ-谷氨酰转移酶）、LAP（亮氨酸氨基肽酶）等酶则不同，当肝脏受到损伤或者障碍时，肝内胆道胆汁排泄障碍，反流入血而引起血清中这些酶浓度明显升高。血清酶含量改变含量降低：胆碱酯酶（ChE）在肝细胞内合成后释放入血，因肝细胞受损此酶在血清中含量降低。单核吞噬细胞系统胆红素——白蛋白复合体双葡萄糖醛酸胆红素胆红素双葡萄糖醛酸胆红素胆红素胆素原粪便肝门静脉肾胆素原尿血液肝细胞肠管葡萄糖醛基转移酶血红蛋白血红素胆绿素胆红素（非结合胆红素）高胆红素血症肝内胆汁淤积凝血功能障碍患者常表现为出血，易诱发DIC肝细胞调节凝血和抗凝的功能失调凝血因子合成减少肝细胞清除和灭活抗凝血因子的功能减退单核巨噬细胞系统功能障碍，不能清除促凝物质弥散性血管内凝血是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。DIC免疫功能障碍肝脏的Kupffer细胞是肝脏抵御细菌、病毒感染的主要屏障。Kupffer细胞对细菌、内毒素清除减少肠粘膜功能屏障功能障碍，内毒素吸收增加侧支循环使来自肠道的内毒素绕过肝脏直接进入体循环最终使得肠道细菌移位入血，易继发细菌感染及菌血症，严重时可引起肠源性内毒素血症生物转化功能障碍药物代谢障碍1.肝细胞对药物的代谢能力降低，是药物在血中的生物半衰期延长2.改变药物在体内代谢过程，增加药物的毒副作用解毒障碍1.肝脏解毒能力降低，有毒物质和代谢产物入血增多2.侧支循环的形成，使有毒物质绕过肝脏到达体循环，严重时导致肝性脑病激素代谢障碍1.低钾血症：肝功能不全对醛固酮灭活作用减弱（保Na+排K+）腹水形成有效循环血量肾素-血管紧张素系统醛固酮分泌钾排出过多2.低钠血症：肝对ADH灭活作用减弱导致水潴留腹水形成有效循环血量容量感受器ADH分泌尿量3.雌激素增多雌激素女性卵巢功能障碍，月经失调男性乳房发育，睾丸萎缩小动脉扩张形成蜘蛛痣手掌小血管扩张形成肝掌激素代谢障碍男性乳房发育肝掌蜘蛛痣小动脉毛细血管坏死后性肝硬化定义：坏死后性肝硬化（postnecroticcirrhosis），相当于大结节型肝硬化和大小结节混合型肝硬化，是在肝实质发生大片坏死的基础上形成的。病因：1．病毒性肝炎（主要原因）2．药物及化学物质中毒：病理变化：肉眼观：肝体积缩小，重量减轻，质地变硬。与门脉性肝硬化不同之处在于肝脏变形明显，肝左叶明显萎缩，结节大小悬殊，直径在0.5～1cm之间，最大结节直径可达6cm。切面见结节周围的纤维间隔明显增宽，并且厚薄不均。结局：坏死后性肝硬化因肝细胞坏死较严重，病程较短，故肝功能障碍较门脉性肝硬化重而且出现较早，但门脉高压较轻而且出现较晚。此外，其癌变率也较高。肝性脑病指由于肝功能严重障碍，使大量毒性物质在体内聚集，经血液循环进入脑内而引起的一系列神经、精神综合征，最终导致昏迷甚至死亡。氨基酸的脱氨基胺类物质氧化产生氨肠道内腐败作用和尿素分解在肝脏合成尿素、随尿排出合成谷氨酰胺，转运至肾脏，生成NH4+，排出体外合成非必须氨基酸、碱基等含氮物质血氨氨中毒学说假性神经递质生成苯丙氨酸酪氨酸脱氢酶β-羟化酶苯乙胺酪胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺假性神经递质学说由于结构相似，假性神经递质可取代正常神经递质被脑干网状结构中的神经元摄取、贮存和释放，但其生理效应弱，导致神经传导功能障碍，脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能不能维持，从而发生昏迷。肝肾综合征HRS是继发于严重肝功能衰竭基础上的肾功能衰竭，又称为肝性肾功能衰竭。临床表现为少尿、无尿、氮质血症等。肾血管收缩RAAS激活肝功能障碍有效循环血量减少交感神经兴奋RAAS激活血管紧张素Ⅱ可使肾血管强烈收缩内毒素肝功能衰竭内毒素血症肾血管收缩肾小球滤过率降低腹水、消化道出血有效循环血量减少肾灌流量降低肾小球有效滤过率降低交感神经系统活动增强肾血流减少及肾内血流重新分布醛固酮增多水钠潴留少尿发病机制病案分析症状病史67岁，农民，晚餐进食2个煮玉米后突发大呕血，被其家人送到医院的急诊室。患者呈嗜睡、躁动不安状态