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肠结核Intestinaltuberculosis定义：肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。发病年龄：多见于青壮年，高发年龄21-40岁；男∶女＝1∶1.85绝大多数继发于肺TB，无肠外TB者称原发性肠TB，约占10%以下。病因：结核杆菌有两种人型约占90%牛型因饮用未消毒的带菌牛奶或被牛型TB杆菌污染的乳制品而感染感染途径：主要经口；血行播散；直接蔓延。好发部位：回盲部（约占82.5%）其顺序为升结肠、空肠、回肠、阑尾、横结肠、降结肠、十二指肠、乙状结肠，直肠，食管和胃少见好发于回盲部的原因：①停留时间长②淋巴组织丰富１结核杆菌进入肠道定居于黏膜腺体深部（炎症反应）巨噬细胞黏膜下层（在集合淋巴结形成特异性病变）动脉内膜炎血运不佳被覆黏膜肿胀逐渐形成粘连坏死，脱落，形成溃疡穿孔局部脓肿愈合狭窄梗阻发病机制２病变通过淋巴管向深处发展，到达浆膜层，并在其表面形成粟粒状结节。3也可通过淋巴管进入肠系膜淋巴结，引起增生、干酪化、钙化及淋巴管梗阻，导致肠系膜增厚及肿块。【病理】显微镜下特点:结节性干酪性肉芽肿其中心为干酪坏死灶，其外有上皮样细胞向心性生长，郎罕氏细胞形成，淋巴细胞浸润，再外为单核细胞。肠结核的病理改变随人体对TB杆菌的免疫力和过敏反应情况而有所不同。根据病理改变将肠TB分三型：一、溃疡型二、增生型三、混合型一、溃疡型（约占60%）1.当人体过敏反应强，感染细菌数量多，毒力大时,发生干酪坏死，形成溃疡，边缘不规则，呈鼠咬状。2.溃疡单发或多发，深浅不一，深者达肌层、浆膜层，可累及周围腹膜和肠系膜淋巴结。3.慢性穿孔可引起腹腔脓肿或肠瘘。4.在溃疡愈合修复过程中,因大量纤维组织增生和癍痕形成,致肠管呈环行狭窄,少数致肠梗阻。5.闭塞性动脉内膜炎—大出血少见。二、增生型（约占10%）1.当机体免疫状况好，感染较轻,则表现为增生型。2.多局限在盲肠,有时可累及升结肠近段或回肠末段，有大量的结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁局限性增厚与变硬。3.瘤样肿块突入肠腔使肠腔变窄,引起梗阻。三、混合型（约占30%）【临床表现】起病缓慢，早期无特异性症状及体征，易误诊一、腹痛：约80%--90%有慢性腹痛部位：多位于右下腹，少数脐周或全腹（牵涉痛）性质：钝痛、隐痛或痉挛痛特点：餐后诱发或加重→便意→排便→缓解机制：胃-结肠反射：肠蠕动加快、肠痉挛胃-回肠反射：回盲瓣松弛，致腹泻、便后缓解并发肠梗阻时有绞痛、腹胀、肠鸣音亢进，肠型及蠕动波二、大便习惯改变1腹泻：溃疡型的主要表现。常伴腹痛。每日数～十数次，糊状至水样，一般无脓血便，常在清晨排便，又称“鸡鸣泻”。如侵犯直肠或乙状结肠有里急后重。2便秘：增生型为主3腹泻、便秘交替：肠功能紊表现三、腹部肿块：1.发生率30%-60%，多见增生型肠结核。2.溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎，病变肠管与周围组织粘连、或合并肠系膜淋巴结结核，也可出现腹部肿块。3.多位于右下腹，较深,相对固定，质中偏硬，表面不平，有压痛。也可合并肠梗阻。四、全身症状及肠外结核表现：结核毒血症:多见于溃疡型，午后低热(不规则发热,弛张热或稽留热)、盗汗、乏力、消瘦、苍白、贫血，重者出现维生素缺乏、脂肪肝、营养不良性水肿。增生型:一般无中毒症状及肠外结核肠外结核:特别是活动性肺结核,多见于溃疡型。【并发症】一肠梗阻：发病率约77.4%一般为慢性不完全性肠梗阻,完全梗阻少见。二、肠穿孔:发生率约1-10%多为慢性穿孔，形成局限性脓肿，常位于右下腹。少数严重溃疡型肠结核或完全性梗阻近端肠段可发生急性穿孔。三、瘘管形成很难自行愈合，常导致严重营养不良。四、肠出血：发生率2-4%，因闭塞性动脉内膜炎，很少发生。但当有炎性息肉形成或溃疡侵蚀较大血管时可致出血。五、结核性腹膜炎（详后）实验室及其他检查一常规检查1血常规RBC、HB↓,WBC一般正常2ESR↑3粪常规镜下见脓细胞及红细胞，隐血阳性4结核菌素（PPD）试验强阳性二X线检查全消化道造影或钡灌肠肠梗阻时不宜做全消,可试行稀钡检查或钡灌肠检查1X线钡影跳跃征象（stierlinsign）2病变肠段如能充盈,可见肠黏膜皱襞粗乱、边缘不规则，有时呈锯齿状3肠腔狭窄，常为多发性、向心性狭窄，狭窄近端肠腔扩张4肠管僵硬、缩短变形，回肠、盲肠正常角度丧失5腹腔钙化灶三结肠镜检查：1.病变主要在回盲部。2.黏膜充血、水肿，环行溃疡，边缘呈鼠咬状，可有大小不等、形态各异的炎性息肉及肠腔狭窄。3.活检找到干酪样肉芽肿或染色找到抗酸杆菌可确诊。四腹腔镜检查：适用于腹腔无广泛粘连者。肠腔浆膜面灰白色小结节，活检示结核结节。五小肠镜和胶囊内镜检查诊断诊断标准病史青壮年患者有肠外结核（肺结核）临床表现腹痛、腹泻、低热、盗汗、食欲下降、贫血、消瘦等TB毒血症体征右下腹压痛，肿块、或原因不明肠梗阻X线检查回盲部有激惹、肠腔狭窄、肠段缩短变形结肠镜回盲部溃疡、炎性息肉、狭窄PPD试验强阳性活检干酪性肉芽肿；抗酸染色阳性杆菌抗结核治疗（2-6周）症状改善，2-3月肠镜好转【鉴别诊断】Crohn病病理特点为结节性非干酪性肉芽肿1.无肺结核或肠外结核证据；2.病程更长、缓解与复发趋势明显；3.病变以回肠末端为主、呈节段性分布；4.瘘管等并发症更多见；5.抗结核治疗无效；6.肉芽肿但无干酪样坏死，无结核菌；7.纵行或裂隙状溃疡8.PPD一般不呈强阳性。鉴别困难时，先行试验性抗结核治疗。克罗恩病右侧结肠癌阿米巴或血吸虫性肉芽肿肠恶性淋巴瘤结肠癌其他耶尔森菌肠炎非典型分枝杆菌病多（见于爱滋病人）性病性肉芽肿梅毒侵犯肠道肠放线菌病并发热者应与伤寒等发热疾病鉴别【治疗】1.一般治疗2.抗结核化疗短程化疗6-9月3.手术治疗①.完全性肠梗阻②.急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗未能闭合③.肠道大出血内科治疗无效④.诊断困难需剖腹探查者【预后】取决于早期诊断,及时治疗。合理用药,足量,全程。【预防】早期诊断及积极治疗肺结核及肠外结核;提倡用公筷进餐;牛奶应经灭菌处理;肺结核患者不可吞咽痰液,保持大便通畅。谢谢！