一例颈髓损伤患者呼吸功能训练个案分享

一例颈髓损伤患者呼吸功能训练个案分享目录前言1病史介绍2护理问题3护理措施和效果评价4护理思路整理5护理切重点6护理体会7前言脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI）指由外伤、疾病等不同原因引起的脊髓结构和功能损害，导致损伤平面以下运动、感觉、大小便、自主神经功能的障碍。可分外伤性和非外伤性。主要障碍有运动障碍、感觉障碍、膀胱和直肠功能障碍。绝大多数患者死于并发症。前言脊髓损伤中颈髓损伤是一种致命的创伤，除导致患者四肢瘫痪外，常累及脊髓内呼吸中枢(膈神经核、C3-5)，导致广泛呼吸肌肉瘫痪。对慢性颈髓损伤，许多患者可因发热、活动增加、情绪焦虑等诱发呼吸困难，出现胸闷不适，严重影响生活质量[1]。其造成死亡的高危因素与呼吸道并发症有着直接关系。前言有学者研究后指出[3]，对患者实施有效的护理措施可以使残存肌力进行显著提升，肺活量和吸气量也会明显增加，与此同时通过对神经和消化系统功能进行影响，可以使其呼吸状况得以改善，降低并发症发生率的同时患者的生存质量也会有所提升。病史介绍相关信息基本资料颈椎前路减压植骨融合内固定术无药物过敏既往史，过敏史初中，快递员文化程度，职业四肢瘫入院诊断23床，吕文峰，男，27岁床号，姓名，性别，年龄2018-7-13入院时间轮椅入院方式患者于2018-5-1不慎发生车祸致颈部受伤，当时神志昏迷，被120送至南大二附院急诊，急查颈部MRI示：C5椎体及椎板新近骨折，C4-5、C5-6椎体水平脊髓受压，相应节段脊髓信号异常，急诊在全麻下行“颈椎前路减压植骨融合内固定术”，手术顺利，术后防感染，营养神经，预防深静脉血栓等治疗，病情稳定后门诊拟以“颈部脊髓损伤”转入我科行康复。现病史四肢活动障碍两月余。主诉基本资料基本资料社会支持江西丰城居民，已婚，快递员，育有2个小孩，住院期间主要由父母照顾，儿子陪同。家族史无遗传病无传染病专科查体患者神志清楚，四肢活动障碍，球海绵体反射阴性，骶残留肌力评定：双肱二头肌4级，双前臂伸肌3级，双肱三头肌2级，双下肢关键肌0级。骶残留。ASLA分级C级。坐、站位平衡均0级。吸烟饮酒无护理评估T:36.7℃P76次/分R20次/分BP120/78mmHg（曾有偶尔出现发热记录）生命体征双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿罗音、摩擦音呼吸功能神经源性膀胱，神经源性肠，间歇性清洁导尿排泄心律齐，各瓣膜未闻及病理杂音循环系统经口进食营养状态无破损，Braden评分13分（中风险）皮肤黏膜护理评估Morse评分65分，高风险。跌倒风险Autar深静脉血栓分析15分DVT风险评估Barthel指数：30分，重度依赖ADL评分良好心理状态诊疗经过患者生命体征平稳，患者及家属已接受并掌握间导，大便通过肛门牵张及药物辅助排出。7-31出院转当地继续治疗。患者于5月车祸手术病情稳定后由南大二附院转至我院康复科治疗，满一个疗程后结转出院。7月二次入院行康复，遵医嘱综合运动疗法，作业疗法，传统中医，配合营养神经，间歇性导尿康复治疗。010203治疗措施运动疗法包括关节松动训练，电起立台训练，平衡功能训练，肌力训练，悬吊治疗等项目作业疗法包括手功能训练。同时配合营养神经鼠神经药物使用。01气垫床02器械训练经皮神经电刺激03低频脉冲，电脑中频04运动疗法间导05普通针刺作业疗法实验室检查单击此处添加字阐述，添加简短问题说明文字，具体说明文字在此处。单击此处添加文字阐述，添加简短问题添加文本标题单击此处添加文字阐述，添加简短问题说明文字，具体说明文字在此处。单击此处添加文字阐述，添加简短问题添加文本标题实验室检查单击此处添加字阐述，添加简短问题说明文字，具体说明文字在此处。单击此处添加文字阐述，添加简短问题添加文本标题单击此处添加文字阐述，添加简短问题说明文字，具体说明文字在此处。单击此处添加文字阐述，添加简短问题添加文本标题单击此处添加字阐述，添加简短问题说明文字，具体说明文字在此处。单击此处添加文字阐述，添加简短问题添加文本标题添加文本标题护理问题护理问题010203躯体活动障碍与四肢瘫痪有关。活动无耐力与脊髓损伤有关。排尿型态改变与排尿控制神经受损有关。040506排便型态改变与大便排空障碍有关。有深静脉血栓危险与长期卧床有关。有皮肤完整性受损的危险与肢体活动障碍长期卧床有关。护理问题0708废用性肌萎缩的危险与脊髓损伤活动障碍有关。有体温过高的危险与颈髓损伤后体温调节控制差有关。护理措施和效果评价护理措施和效果评价010203躯体活动障碍1、指导家属给患者进行、正确的肢体功能锻炼。2、在治疗时操作指导下进行仪器训练。3、卧床及久坐轮椅注意翻身和减压。活动无耐力1、鼓励患者坚持治疗锻炼。2、在医护人员指导下进行呼吸运动，提高患者耐力。排尿型态改变1、指导患者进行膀胱训练和饮水计划。2、遵医嘱电刺激、普通针刺治疗。3、遵医嘱予患者进行间歇性清洁导尿。4、指导并落实好家属的健康宣教。效果评价：患者左上肢手的抓握稍有进步。能通过主动翘起不加辅助工具进行抓勺进食、刷牙、洗脸能自行完成。效果评价：患者感锻炼的体能耐受力有所提高。效果评价：患者小便仍有异常，饮水计划尚可。护理措施和效果评价排便型态改变1、指导患者腹部按摩法及肛门牵张手法。2、督促患者做好盆底及肛门功能训练，帮助患者改善排便问题。0405有深静脉血栓的危险1、督促和指导家属给患者进行功能锻炼。2、督促卧床两小时翻身一次。3、遵医嘱预防使用压力泵。06有皮肤完整性受损的危险1、使用气垫床，保持床单位清洁干燥。2、仪器锻炼时，用软毛巾保护易受损部位。3、每班床旁交接，指导家属定时给患者翻身，避免拖、拉、拽。效果评价：通过手法能排便。效果评价：患者住院期间未发生深静脉血栓。效果评价：住院期间未发生压疮。护理措施和效果评价0708废用性肌萎缩的危险1、患者肢体保持良好的功能体位。2、指导患者及家属积极配合各种康复治疗。有体温过高的危险1、严密观察体温变化。2、发热时注意多饮水。3、及时更换汗湿衣裤，避免受凉。效果评价：患者体温峰值下降，发现控制及时。效果评价：患者无废用综合征。正确体位摆放脊髓损伤常规护理营养的干预神经源性肠及膀胱的护理预防压疮呼吸功能锻炼，预防肺部感染个性化护理间歇性导尿的掌握ADL锻炼预防压疮护理思路整理护理思路整理损伤水平可完成的运动及反射功能的预后自立程度等C4呼吸，耸肩三反射消失，操纵电动轮椅需全面帮助C5屈肘，肩屈曲、外展、伸展、肱二头肌反射（+）可平地操纵轮椅需大量帮助，用自助具吃饭，悬吊带可变换体位C6伸腕，肩内收肱桡肌反射（+）可驱动轮椅需中度帮助，翻身、用上肢支具可写字，完成部分更衣护理思路整理23床，吕文峰，男，27岁，主要因车祸外伤术后四肢活动障碍至我科康复治疗。入院诊断：四肢瘫患者损伤平面以下无特别改变，左侧肢体稍有点感觉，做肛门牵张稍有感觉。作业治疗：针对上肢残存肌力，腰背部锻炼，ADL锻炼，患者刚开始不能自行进食，现左手能通过手指翘起抓勺进食，刷牙、洗脸、吃饭，但上肢肌力还是未达到完成转移的标准。运动疗法：下肢被动训练，操纵发力让患者主动参与（意识参与），患者意识上从无感觉到现在有火辣辣的感觉。患者锻炼恢复的信念很强，但由于损伤的严重性及个体原因，常出现发热感冒等影响锻炼的因素，为了更好的维持患者康复锻炼的体能和状态，加强呼吸功能锻炼，提高心肺和体能是很有必要的。护理切重点护理切重点颈髓损伤后，会使参与呼吸的肌肉不同程度的失去神经支配，而后会有以下症状出现，如：呼吸机麻痹以及瘫痪等。与此同时，患者患有此病后会增加肌张力，降低胸壁顺应性的同时也会降低肺脏和胸腔膨胀性，且主要临床症状以呼吸困难为主。此外，颈髓损伤后会降低呼吸肌群功能，使呼吸困难症状加重。护理切重点1.呼吸功能训练1.1常规训练方法临床以往的训练方法包括：吹气球、将沙袋放置在患者的腹部以及深呼吸，同时还包括呼吸练习等。1.2现代呼吸训练方法物理疗法：肺部物理疗法可以使患者气道内分泌物的淤滞得以有效改善，对疾病的进展起到预防作用，且常用的方法为：体位引流、辅助排痰，在此基础上还包括胸部叩击以及徒手呼吸练习等[4]。护理切重点2.床旁练习2.1腹直肌练习在患者呼气末时，护理人员需以掌根对其腹直肌进行按压，这样可以将患者肺内残余气体全部排出，使腹肌处于松弛状态，同时还可以为患者以后动作奠定良好基础。2.2胸廓活动度练习在患者呼气末时，护理人员的双手需由患者肋骨下缘进行施压，直至呼气末1/2为止，而后协助患者进行腹肌回缩练习，使胸廓活动度适当的增加，膈肌活动范围也会明显增大，在一定程度上可以使肺的伸缩性进行明显提升，通气进行显著增加。此外还可以使辅助呼吸机的作用得以明显减少，从而使患者呼吸频率进行提升。护理切重点2.床旁练习2.3肋间肌肌力练习护理人员需对患者进行指导，让其闭嘴用鼻深吸气，在此时需将腹部鼓起，而后指导患者进行腹部回缩练习，护理人员的双手需由患者肋骨下缘进行施压，直至呼气末1/2为止，这一可以使患者的肋间肌肌力得以明显改善。护理切重点2.4肩胛带肌练习护理人员需将双手分别放在患者的肩胛部，在患者呼吸期间护理人员需分别向后和向下对肩胛部进行施压，此时患者需做双上肢的前屈和回旋动作，在一定程度上可以使患者的胸廓上部和肩胛带肌明显放松[5]。2.5膈肌活动度练习护理人员需将食指、中指和无名指的力量集中，让其与腹壁呈现适宜的角度，而后在剑突下方放置，患者呼气末向上施压需向内进行，回弹时需迅速。该动作可以变大膈肌活动范围，提升呼吸小腿的同时可以使肺通气得以明显增加。护理切重点徒手呼吸练习颈髓损伤患者由于其自身交感神经处于失衡状态，且患者较易出现腹胀的症状，在一定程度上会增加吸气阻力，因此，在训练前需协助患者进行排便和排气，从而其肠道处于通畅状态。在进行呼吸训练时应选择适宜的时机，通常在餐前和餐后2小时后进行，避免胃肠道出现不适感。训练时间需控制在20分钟，禁忌时间过长，防止患者出现呼吸机疲劳[6]。患者在训练前还需选择适宜的体位，并协助患者进行翻身扣背，对其痰液的排出起到促进作用，还可以使患者的呼吸功能得以维持，使呼吸训练效果得以保证。若患者的颈6胸1脊髓出现损伤，会出现不同程度的瘫痪，与此同时还会增高肌张力，加重腹肌痉挛，在进行呼吸训练时需事先进行双下肢活动，时间为10分钟，这样可以使双下肢痉挛和腹肌的痉挛得以明显缓解。护理体会颈髓损伤患者常表现的症状以呼吸困难和呼吸机麻痹为主，对该类患者实施有效的护理措施并将呼吸训练顺利开展可以使患者的呼吸情况得以明显改善，与此同时，选择适宜的呼吸训练手法并实施床旁徒手呼吸练习可以加快肺残存功能快速恢复，使呼吸机残余肌力进行提升的同时可以使肺部感染发生率进行显著降低，此外还可以使患者肺功能指标得以改善，在一定程度上使患者的生存质量进行显著提升，对患者的早日康复奠定良好基础。此外，该患者的膀胱和肠道管理得当也是提高患者康复信心和生活质量的重要一部分。参考文献[1]HagenEM.Acutecomplicationsofspinalcordinjuries[J].WorldJOrthop,2015,6(1):17-23.1][2]孙薇，贺秋彦，栗晓婧，等.颈髓损伤床旁徒手呼吸功能训练[J].中国康复理论与实践，2012，18(6)：593-594.[3]孙薇，贺秋彦，栗晓婧，等.颈髓损伤患者呼吸功能训练的护理新进展[A].中国康复护理学术高峰论坛暨推进优质护理服务研讨会论文集[C].2012：38-41.[4]付金英，田亮，王元姣，等.肺功能训练器联合抗阻腹式呼吸训练对颈髓损伤患者呼吸功能的影响[J].中华现代护理杂志，2014，20(11)：1299-1302.[5]张琪.颈髓损伤患者呼吸训练及护理体会[J].临床合理用药杂志，2012，05(14)：122-123.[6]万安宁.颈髓损伤患者呼吸功能训练新进展[J].护理临床医药前沿，2017，07(28)：316.参考文献感谢聆听！