精神发育迟滞临床路径

..精神发育迟滞诊疗常规（试行）一、精神发育迟滞临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为：精神发育迟滞（：）（二）诊断依据根据《国际精神与行为障碍分类第十版》（世界卫生组织委托中华人民共和国卫生部编著，人民卫生出版社）【诊断要点】发育成熟（岁）前起病，主要表现为智力低下和不同程度的社会适应能力欠缺。注意与儿童精神分裂症、儿童孤独症的鉴别。排除因视、听障碍或儿童多动症所造成的适应及学习困难。有些儿童因患慢性躯体疾病、营养不良或学习条件欠缺可表现出暂时性的精神发育延缓，不要误诊为精神发育迟滞。根据智商（）水平分为四级：（）轻度精神发育迟滞：～（）中度精神发育迟滞：～（）重度精神发育迟滞：～（）极重度精神发育迟滞：＜～为边缘智力。病因学诊断：根据病史、智力测验结果及躯体检查线索，尽可能利用现有辅助检查条件做出精神发育迟滞的病因学诊断。如，怀疑遗传因素或染色体异常所致精神发育..迟滞者可做染色体检查及核型分析；怀疑苯酮尿症需化验血清和尿中苯丙氨酸浓度；怀疑先天性卵巢发育不全及先天性睾丸发育不全可查血、尿性激素浓度；怀疑先天性甲状腺功能低下者需进行甲状腺功能的有关检查；先天性颅脑畸型可做头部线平片及检查。这些检查不仅有助于明确诊断，更是病因治疗的直接依据。（三）治疗方案的选择根据《精神发育迟滞诊疗指南》（中华医学会编著，人民卫生出版社）进行系统的病史采集、精神检查、体格检查及相关辅助检查，制定治疗策略精神发育迟滞的药物治疗一般遵循病因治疗结合特殊教育训练的原则，以促进或改善脑细胞功能的药物作为基础性治疗，视不同的临床相分别选用多种氨基酸、脑复康、氨酪酸等药物治疗；心理治疗和康复治疗四标准住院日为49-56天五进入路径标准第一诊断必须符合精神发育迟滞（：）疾病编码；当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后的检查项目必需的检查项目：（）血常规、尿常规、大便常规；（）肝、肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶、甲状腺功能（、等）、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝）；..（）胸片、心电图、脑电地形图；（）韦氏智力测查。根据具体情况可选择的检查项目：心脏B超、腹部B超、眼动监测、脑诱发电位、血药浓度测定、抗链“O”、抗核抗体，尿妊娠试验等其他感染性疾病筛查。（七）选择用药选择原则：（）根据精神发育迟滞的起病形式、临床症状的特征、既往用药史（品种、疗效、不良反应等）、以及患者的经济承受能力，结合备选的促进或改善脑细胞功能的受体药理学、药代动力学和药效学特征，遵循个体化的原则，选择适合于患者的药物；（）合并使用的抗精神病药物以及苯二氮卓类药物，在患者病情稳定后（即精神病性症状、多动、自伤或破坏行为被控制后），应缓慢减药直至停药，继续以促进或改善脑细胞功能药物巩固和维持治疗；（）既往所用药物的疗效好，只因中断用药或减药过快所致病情恶化的再住院患者，原则上仍使用原药、恢复原有剂量继续治疗。药物种类：包括促进或改善脑细胞功能药物，第二代抗精神病药和苯二氮卓类药物。（）促进或改善脑细胞功能药包括：多种氨基酸、脑复康、脑复新等；（）第二代抗精神病药：作为治疗精神发育迟滞的合并用药，为避免药物副作用的发生，原则上不选用第一代抗精神病药，首选第二代抗精神病药；（）苯二氮卓类药物：主要用于多动、自伤或破坏行为的精神发育迟滞患..者，通过药物的镇静催眠作用控制患者的兴奋状态，改善睡眠。常可选用口服氯硝西泮、劳拉西泮、地西泮等。药物剂量调节：（）病因治疗：对于苯酮尿症需采用饮食疗法，限制苯丙氨酸摄入量，使血苯丙氨酸浓度维持在～水平；脆性综合征可采用叶酸治疗，剂量一般为～日；先天性卵巢发育不全或先天性睾丸发育不全可分别用雌激素或雄激素替代治疗；先天性甲状腺功能低下需用甲状腺素替代治疗；先天性颅脑畸形可施行手术治疗。（）对症治疗：可试用促进大脑发育的某些药物以增强智力，如脑复康克日。也可试用脑活素，置于％％葡萄糖液中静脉滴注，每日次，次为一疗程以促进患儿的言语及运动功能的发育。若伴有多动、自伤或破坏行为，可予苯二氮卓类药物如地西泮．～控制；合并精神病性症状者，需用抗精神病药对症如氟哌啶醇：初始剂量～，分次口服，每天最大剂量，对于拒绝口服的患者可用～肌内注射治疗；（）凡采用药物联合治疗已取得预期疗效、需要减药或停药时，应首先缓慢减低或渐停抗精神病药或苯二氮卓类药，继续以促进或改善脑细胞功能药进行维持治疗，以巩固疗效，防止复发。（八）出院标准智力和精神活动能力提高。适应困难有改善。对医疗护理合作，生活能自理；能主动或被动依从服药。（九）变异及原因分析..辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加；住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加；既往合并有其他精神或躯体疾病，住院期间合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。二，精神发育迟滞临床路径表单适用对象：第一诊断为精神发育迟滞（）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：日时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作□病史采集，体格检查，精神检查□开具医嘱，辅助检查□心里检查□自杀，冲动等风险评估□完成入院记录□明确初步诊断和治疗方案□签署知情同意书□上级医师查房□明确诊断□确定诊疗方案□完成病程记录□药物不良反应评估及处理□上级医师查房□确定诊断□确定诊疗方案□完成病程记录□药物不良反应评估及处理重点医嘱长期医嘱：□护理常规□饮食□药物治疗临时医嘱□血常规，尿常规，大便常规□肝肾功能，电解质，血糖，血脂，凝血功能，心肌酶，乙肝，丙肝□胸片，心电图，脑电地形图□其他必要的辅助检查□依据病情需要下达长期医嘱：□护理常规□饮食□药物治疗临时医嘱：□复查异常化验□依据病情需要下达长期医嘱：□护理常规□饮食□药物治疗临时医嘱：□复查异常化验□依据病情需要下达主要护理工作□采集病史，体格检查，精神检查□风险评估，日常生活能力评定□入院宣教□精神科监护、行为观察□一级护理□安全检查□保证质量，清洁卫生□睡眠护理，心理护理□落实治疗□观察治疗效果和不良反应□护理量表□床旁交班□精神检查，躯体状况评估□精神科监护、行为观察□一级护理□安全检查□保证入量，清洁卫生□睡眠护理，心理护理□落实治疗□观察治疗效果和不良反应□床旁交班□床边查房□观察睡眠，进食情况□精神检查，躯体状况评估□精神科监护、行为观察□一级护理□安全检查□保证入量，清洁卫生□睡眠护理，心理护理□落实治疗□观察治疗效果和不良反应□护理量表□床旁交班□床边查房□观察睡眠，进食情况心理治疗□初始访谈，收集患者资料□建立良好医患关系□参与主治医师查房□支持性心理治疗□参加三级查房□支持性心理治疗..康复治疗病情变异记录□无，□有，原因12□无，□有，原因12□无，□有，原因12护士签名医师签名患者/监护人签字时间住院第4-7天住院第2周住院第3周主要诊疗工作□症状量表□临床量表□完成病程记录□血药浓度检测□药物不良反应评估及处理□确认检查结果完整并记录□症状量表□临床量表□完成病程记录□血药浓度检测□药物不良反应评估及处理□症状量表□临床量表□完成病程记录□血药浓度检测□药物不良反应评估及处理重点医嘱长期医嘱：□护理常规□饮食□药物治疗临时医嘱：□依据病情需要下达长期医嘱：□护理常规□饮食□药物治疗临时医嘱：□依据病情需要下达长期医嘱：□护理常规□饮食□药物治疗临时医嘱：□依据病情需要下达主要护理工作□精神，躯体评估□观察病情变化□观察睡眠，进食情况□观察患者安全、治疗情况□精神科监护、行为观察□一级护理□安全检查□落实治疗□工娱治疗，行为矫正□心理护理□精神，躯体评估□观察病情变化□观察睡眠，进食情况□观察患者安全、治疗情况□精神科监护、行为观察□一级护理□安全检查□落实治疗□工娱治疗，行为矫正□心理护理□护理量表□精神，躯体评估□观察病情变化□观察睡眠，进食情况□观察患者安全、治疗情况□精神科监护、行为观察□一级护理□安全检查□落实治疗□工娱治疗，行为矫正□心理护理心理治疗□阶段性评估□认知心理治疗□集体心理治疗□阶段性评估□认知心理治疗□集体心理治疗□阶段性评估□认知心理治疗□集体心理治疗康复治疗□情绪管理□技能训练□行为适应□技能训练□技能评估□技能训练病情变异□无，□有，原因1□无，□有，原因1□无，□有，原因1..记录222护士签名医师签名患者/监护人签字时间住院第4-5周住院第6周住院第7周主要诊疗工作□症状量表□风险评估□临床评估□辅助检查□心电检查□完成病程记录□血药浓度检测□药物不良反应评估及处理□症状量表□临床量表□完成病程记录□血药浓度检测□药物不良反应评估及处理□症状量表□临床量表□完成病程记录□血药浓度检测□药物不良反应评估及处理重点医嘱长期医嘱：□护理常规□饮食□药物治疗临时医嘱：□依据病情需要下达长期医嘱：□护理常规□饮食□药物治疗临时医嘱：□依据病情需要下达长期医嘱：□护理常规□饮食□药物治疗临时医嘱：□依据病情需要下达主要护理工作□观察病情变化□观察睡眠，进食情况□观察患者安全，治疗情况□精神科监护、行为观察□二级护理□安全检查□落实治疗□工娱治疗，行为矫正□心理护理□护理量表□健康教育□观察病情变化□观察睡眠，进食情况□观察患者安全，治疗情况□精神科监护、行为观察□二级护理□安全检查□落实治疗□工娱治疗，行为矫正□心理护理□护理量表□健康教育□观察病情变化□观察睡眠，进食情况□观察患者安全，治疗情况□精神科监护、行为观察□二级护理□安全检查□落实治疗□工娱治疗，行为矫正□心理护理□健康教育心理治疗□阶段性评估□认知心理治疗□集体心理治疗□阶段性评估□认知心理治疗□集体心理治疗□阶段性评估□认知心理治疗□集体心理治疗康复治疗□技能评估□技能训练□技能评估□技能训练□社会功能□技能评估□技能训练□社会功能病情变异记录□无，□有，原因12□无，□有，原因12□无，□有，原因12..护士签名医师签名患者/监护人签字时间住院第8周出院日（末次评估）主要诊疗工作□症状量表□化验检查□心电检查□血药浓度检测□临床评估□出院评估□完成病程记录□药物不良反应评估及处理□症状减轻□无自杀，冲动危险性□生活功能改善□药物治疗方案重点医嘱长期医嘱：□护理常规□饮食□药物治疗临时医嘱：□对症处理药物不良反应□向患者及家属介绍出院后注意事项□办理出院手续，出院主要护理工作□观察病情变化□观察睡眠，进食情况□观察患者安全，治疗情况□精神科监护、行为观察□二级护理□安全检查□落实治疗□工娱治疗，行为矫正□心理护理□护理量表□生活技能训练□出院护理指导□满意度量表（自制）□出院后服药指导□告知复诊时间，地点及相关事宜心理治疗□出院总评估□个体心理治疗康复治疗□技能评估□对疾病知晓□家庭适应，工作或学习指导病情变异记录□无，□有，原因12□无，□有，原因12护士签名医师签名..患者/监护人签字