创伤骨科常见疾病诊疗规范

创伤骨科常见疾病诊疗规范闭合性骨折【诊断要点】1.病史：外伤史。2.体征：具有骨折专有体征：异常活动、局部畸形、骨摩擦音(感)等。3.X线照片。【治疗原则】1.凡疑有骨折者，一律按骨折处理。2.有休克者须先抗休克；有内脏损伤者，先处理内脏损伤，然后再处理骨折。3.疼痛剧烈，可给予镇痛药物。4.在恰当的麻醉下，早期手法复位。复位时要按X线片所示纠正骨折移位，动作要轻柔。5.不稳定型骨折，应用牵引术或切开复位。6.切开复位时机按具体情况决定。局部肿胀严重、伤后超过48小时者，可消肿后手术。7.四肢长骨干骨折复位后，应用石膏或夹板固定。8.复位后及时进行X线正侧位摄片或透视，复查治疗效果。9.早期指导病人作主动性功能锻炼。10.骨折应固定到临床愈合为止，一般时间是：锁骨4～8周，肱骨干5～6周，尺桡骨干6～8周，股骨7～9周，胫腓骨8～10周。颈椎4～6周，胸椎6～8周，腰椎10～12周。11.去除外固定前，必须摄X线片，确定骨折愈合为止。小夹板固定术【适应证】1.四肢闭合性骨折，但骨折不稳定型者，应配合应用皮牵引或骨牵引。2.四肢开放性骨折已进行内固定者，如股骨髓内针固定后。【注意事项】1.所选择夹板长短、宽窄应当合适。太宽不能固定牢靠，太窄容易引起皮肤坏死。夹板应占肢体周径五分之四。2.应合理放置固定垫，并且位置要准确。3.应用夹板前应准确判断病人神经、血管等损伤情况，以利于观察。4.缚带要松紧合适，要求缚后所打的结可以上下移动1厘米。5.有计划指导病人作功能锻炼，并嘱病人随时复诊。石膏绷带固定【包扎前准备】1.物品：适当大小石膏绷带卷、温热水(约40℃左右)、石膏刀、剪、针、线、衬垫物、颜色笔。2.患者的准备：（1）向病者及家属交待包扎注意事项及石膏固定的必要性。（2）用肥皂水洗净患肢，有伤口者先行换药。【固定时注意事项】1.先将肢体置于功能位，用器械固定或专人扶持，并保持该位置直至石膏包扎完毕、硬化定型为止。扶持石膏时应用手掌，禁用手指。2.缠绕石膏时要按一定方向沿肢体表面滚动，切忌用力抽拉绷带，并随时用手抹平，使各层相互粘合。3.在关节部位应用石膏条加厚加固，搬动时要防止石膏折断，过床后要用枕头或沙袋垫平。4.石膏包扎后应注明日期及诊断。5.石膏未干固以前，注意凸出部勿受压，以免凹陷压迫皮肤，引起压迫性溃疡。6.为加速石膏凝固，可在温水中加放少许食盐，天气潮湿可用电炉、电吹风等方法烘干。7.石膏固定应包括骨折部位的远近端二个关节。肢体应露出指(趾)端以便于观察。8.术后应密切观察，尤其最初六个小时。如有下列情况，应及时切开或拆除石膏：（1）肢体明显肿胀或剧痛。（2）肢体有循环障碍或神经受压。（3）不明原因的高热。9.石膏松动、变软失效，应及时更换。10.应鼓励患者活动未固定的关节，固定部位的肌肉应作主动收缩、舒张的锻炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩及关节僵硬。锁骨骨折【病史采集】1.及时完成病史的采集，24小时内完成病历。2.内容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。【检查】1.接诊后必须及时完成体格检查。2.尤其注意是否合并血气胸；锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤。3.应摄锁骨X线片，如果体检怀疑胸腔损伤，应摄胸部X线片以利确诊。4.拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。【诊断】1.有明确的外伤史。2.伤处出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，有时局部隆起，伤侧肩及上臂拒动；局部压痛，有的可能触及到骨折端，可能触及骨擦感。由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性。3.锁骨X线片可显示锁骨骨折及其移位情况。【治疗原则】1.手法复位：锁骨固定带或横“8”字石膏固定4周。无移位或青枝骨折可直接用上法固定3周后拍摄X线片，骨折愈合可去除外固定。2.手术治疗：对锁骨骨折移位严重，骨折片刺破锁骨下血管或臂丛神经或胸膜顶，则在手术检查的同时行锁骨骨折切开复位、牢固内固定。也可根据患者的要求施行手术。【药物治疗】按骨折三期辨证用药。初期宜活血去淤，消肿止痛，可内服活血止痛汤或肢伤一号方加减，外敷跌打外敷散；中期宜接骨续筋，内服可选用新伤续断汤，续骨活血汤或肢伤二号方，外敷接骨续筋膏；后期宜着重养气血，补肝肾，壮筋骨，可内服六味地黄丸或肢伤三方，外贴坚骨壮筋膏。儿童患者骨折愈合迅速，如无兼症，后期不必服药。【疗效标准】1.骨折愈合：8周摄X线片复查骨折线消失。2.延迟愈合：4～8个月摄X线片复查，骨折线仍清晰。3.不愈合：8个月摄X线片骨折线仍清晰。【出院标准】骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。门诊随访。肱骨骨折【病史采集】包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。【检查】1.医师接诊后应及时完成体格检查。对肱骨干中下1/3骨折要特别注意是否伴有桡神经损伤。对肱骨髁上骨折尤其是严重移位者应注意是否伴有肱动脉损伤；对开放性肱骨干骨折，应注意出血情况、上止血带时间、桡动脉搏动情况。2.X线检查：对损伤部位及时拍摄X线片以确诊骨折及了解骨折类型。对多发性损伤应摄全肱骨X线片，以免遗漏肱骨解剖颈、外科颈、肱骨髁上、肱骨内外髁、肱骨髁间及肱骨小头骨折。3.拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。【诊断】1.明确的外伤史。2.损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击痛阳性。肱骨外科颈骨折可出现肩关节功能受限，肱骨远端骨折可出现肘关节功能受限。3.有神经血管损伤则有相应表现。4.摄正侧位X线片可确诊。对疑肱骨解剖颈或外科颈骨折可摄胸部X线片。【治疗原则】1.肱骨解剖颈或外科颈骨折：（1）无移位骨折，可用三角巾或颈腕吊带保护患侧上肢，或将患侧上臂贴胸壁固定，或用外展架固定4～6周。（2）有移位骨折，可在局麻下手法复位，用超肩关节或外展架固定，或用甩肩疗法。（3）若移位明显的骨折，经反复手法复位仍不理想，患者又有较高要求，可行手术切开复位内固定。2．肱骨干骨折：（1）无移位的骨折，用小夹板或石膏固定6～8周。（2）有移位的骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板固定，也可用悬垂石膏。肱骨干开放性骨折或皮肤缺损需要换药者，可行尺骨鹰嘴骨牵引治疗。（3）对经反复手法复位仍不满意，不稳定的粉碎性骨折，或合并有神经血管损伤，在手术探查时可行骨折切开复位内固定。3.肱骨远端骨折：（1）无移位的肱骨髁上骨折、内外髁骨折、髁间骨折、肱骨小头骨折，可行肘关节功能位石膏固定。对髁上骨折，伸直型应功能位固定，屈曲型应伸直位固定。（2）对有移位的上述骨折，手法复位成功率较低，应及时行手术切开复位内固定。【药物治疗】按骨折三期辨证用药。初期宜活血去淤，消肿止痛，可内服活血止痛汤或肢伤一号方加减，外敷跌打外敷散；中期宜接骨续筋，内服可选用新伤续断汤，续骨活血汤或肢伤二号方，外敷接骨续筋膏；后期宜着重养气血，补肝肾，壮筋骨，可内服六味地黄丸或肢伤三方，外贴坚骨壮筋膏。儿童患者骨折愈合迅速，如无兼症，后期不必服药。闭合性骨折合并桡神经损伤，可将骨折复位后用夹板固定，内服药中加入益气活血，通经活络之品，如黄芪，地龙之类，并选用骨科外洗二方，海桐皮汤熏洗。【疗效标准】1.骨折愈合：4个月内愈合。2.延迟愈合：4～8个月。3.不愈合：超过8个月骨折线仍清晰。（1）肱骨解剖颈或外科颈骨折，可致程度不同的肩关节功能障碍。（2）肱骨远端骨折可致肘关节不同程度的功能障碍。（3）肱骨内外髁骨折可致肘关节不同程度的肘内、外翻畸形。【出院标准】骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。股骨骨折【病史采集】1.24小时内必须完成病史采集。2.内容必须包括外伤发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。【检查】1.必须及时完成体格检查(按照望、触、动、量程序)。2.辅助检查：（1）有条件者一定摄伤侧X线片。（2）血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。【诊断】1.具有外伤史。2.肢体疼痛，功能障碍。3.骨折专有体征：畸形、骨擦感(音)、反常活动。4.合并症体征。5.X线片骨折征象。【治疗原则】1.手法复位、外固定：选择石膏，滑动型骨牵引。适应证：（1）儿童。（2）病人体质差，不能耐受手术。（3）骨折可疑，复查X线片前宜外固定。2.急症手术适应证：(1)开放性骨折。(2)伴有重要神经、血管、肌肉损伤。(3)合并其它重要脏器损伤，病人一般情况尚可，手术后有利于搬动。3.限期手术适应证：(1)合并失代偿休克等极度衰竭的病人。(2)没有急症手术客观条件。(3)手法复位不能达到功能性复位或不能维持功能性复位。(4)关节内骨折。(5)骨折不愈合或延迟愈合。(6)对儿童慎重考虑。4.手术方法选择：(1)股骨粗隆间骨折：可选用鹅颈钉、双翼钉、“γ”钉等。(2)股骨干中段以上骨折：选用梅花针、钢板等。(3)股骨干中段以下骨折：可选用钢板、交锁钉及其它具有锁定功能内固定器械。(4)股骨髁及髁上骨折：可选用“L”型钢板、“T”型钢板、骨栓、特形钢板等。5.辅助性治疗：(1)抗生素。(2)抗休克：止痛、输血、补液。(3)防止并发症。(4)针对其它器官、组织损伤应用药物。(5)物理治疗。(6)功能锻炼可用辅助设备、器械。【药物治疗】按骨折三期辨证用药。初期宜活血去淤，消肿止痛，可内服活血止痛汤或肢伤一号方加减，外敷跌打外敷散；中期宜接骨续筋，内服可选用新伤续断汤，续骨活血汤或肢伤二号方，外敷接骨续筋膏；后期宜着重养气血，补肝肾，壮筋骨，可内服健步虎潜丸，外贴坚骨壮筋膏。【疗效标准】1.治愈：不扶拐行走三分钟、且不少于三十步。2.未愈：未达到上述标准。【出院标准】骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。胫腓骨干骨折【病史采集】1.24小时内完成病史采集。2.内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。【检查】1.检查足趾背伸活动及足背动脉搏动情况，排除神经、血管损伤的可能。2.若小腿肿胀明显，应同时注意小腿骨筋膜室综合征发生的可能。3.摄小腿正侧位X线片。4.血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。【诊断】1.有外伤史，伤腿肿痛、活动受限。2.具有骨折的专有体征，对小腿上段的骨折，应详细检查血管、神经情况。3.清晰的小腿正侧位X线片，可显示骨折情况。【治疗原则】1.无移位或经整复后无明显移位的骨折，可行长腿石膏或小夹板外固定。2.斜型、螺旋型或粉碎型等不稳定性骨折，根据骨折不同类型，选取骨牵引、石膏或夹板、手术内固定或外支架等方法，或联合使用。3.开放性骨折的病人，应根据伤情及骨折部位污染情况，清创后选用骨牵引或即时内固定或外支架固定。【药物治疗】按骨折三期辨证用药。胫骨中，下1/3后期宜着重养气血，补肝肾，壮筋骨。【疗效标准】1.治愈：患肢无疼痛，肢体功能活动恢复正常。复查X线片示骨折功能复位，骨痂生长良好，骨折线消失。2.未愈：未达到上述标准者。【出院标准】骨折功能复位。固定可靠，无近期并发症，可出院。踝部骨折【病史采集】1.24小时内完成病史采集。2.内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。【检查】1.应检查侧副韧带有无损伤，有无踝关节脱位。2.应摄踝部正侧位X线片。3.血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。【诊断】1.有外伤史，伤后踝部肿胀、压痛、功能受限。2.清晰的X光片，加上受伤机制可以明确骨折类型。【治疗原则】1.对无移位的踝部骨折，可以石膏固定6～8周，并早期行肢体锻炼。2.对有移位或复位后仍有移位的骨折及脱位，应行手术切开复位内固定，要求做到：(1)踝穴要求解剖对位；(2)内固定必须坚强，以便早期功能锻炼；(3)对关节内的骨及软骨碎片必须清除。【药物治疗】按骨折三期辨证用药。一般中期以后应注意舒筋活络，通利关节；后期局部肿胀难消，应行气活血，健脾利湿；关节融合术后则需补肾壮骨，促进愈合。【疗效标准】1.治愈：骨折解剖复位，踝部疼痛消失，行走无不适。2.好转：骨折基本达到解剖复位，踝部仍有疼痛或行走时疼痛。3.未