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《健康评估》课件主编张淑爱（河南省卫生学校）编者（以姓氏笔画为序）孙秀敏（黑龙江省林业卫生学校）刘巧（华北煤炭医学院秦皇岛分院）安胜利（河南省卫生学校）苏君燕（海南省卫生学校）李国才（河南省卫生学校）张功劢（北京护士学校）胡晓迎（珠海市卫生学校）制作设计李国才1前言•《健康评估》是护理基础课程与临床护理学科的桥梁课，是护理专业的重要课程。本教材编写的指导思想是紧紧围绕中等职业教育护理专业培养目标，坚持以服务为宗旨，以岗位需求为导向，以职业技能培养为根本，满足岗位需要、教学需要和社会需要。•全书按54学时进行编写，正文共10章，内容包括绪论、健康史评估、心理评估、社会评估、身体状况评估、常用实验检查、心电图评估、影像检查评估、资料分析与护理诊断、护理病历书写。2《健康评估》目录•第一章绪论•第二章健康史评估•第三章心理评估•第四章社会评估•第五章身体状况评估•第六章常用实验检查•第七章心电图评估•第八章影像检查评估•第九章资料分析与护理诊断•第十章护理病历书写3第一章绪论4学习重点•健康评估的内容•健康评估的方法•健康评估的学习目的和要求5健康评估的内容•健康史评估•心理评估•社会评估•身体状况评估•常用实验检查•心电图评估•影像检查评估•资料分析与护理诊断•护理病历书写重点：基本理论、基本知识和基本技能。6健康评估的方法•交谈：交谈是通过评估者与被评估者或知情人之间的交流而进行评估的一种方法，是一个双向交流的过程，是收集主观资料的主要方法。•检查身体状况：基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊，操作性及技巧性很强。•查阅资料：包括目前或以往的健康记录或病历、实验室和其他器械检查资料、医护记录或其他的医学文献等。7健康评估的学习目的•掌握健康评估的基本理论、基本知识和基本技能。•能从护理的角度评估护理对象的健康状况，发现健康问题，提出护理诊断。8健康评估的学习要求•掌握健康评估的基本方法，熟悉身体状况评估的内容、结果判断及临床意义，具有独立进行健康史和身体状况评估的能力，能正确采集各种健康资料。•熟悉常用实验检查的标本采集方法、参考值及临床意义。•学会心电图检查的操作方法，能初步识别正常心电图和常见异常心电图。•能进行常用影像学检查前后的准备与护理指导。•具有将健康资料进行综合分析、作出初步护理诊断的能力，并能正确书写护理病历。•具有良好的职业道德修养和维权意识。9测试题1．收集主观资料的方法是A.交谈B.观察C.触诊D.听诊E.查阅2．护士采集客观资料的主要方法是A.交谈B.检查身体状况C.实验检查D.心电图检查E.影像学检查答案：1.A2.B1011第二章健康史评估12第二章健康史评估掌握健康史的采集方法、询问技巧健康史内容熟悉问诊注意事项了解健康史评估的临床意义及目的评估技巧既是本章学习的重点又是难点13第一节健康史评估方法与注意事项•健康史评估的方法与技巧•健康史评估的注意事项14健康史采集方法与技巧交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有：•正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。谈话对象：病人、家属或病史知情者。谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。•非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。15交谈的技巧•应用合适的提问方式开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。•灵活应用肢体语言•巧用过渡语言，掌控交谈速度•及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。•特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。16健康史评估注意事项•尊重病人•避免套问及诱问•避免使用医学术语•认真倾听，避免重复提问•注意文化差异•参考外院资料17第二节健康史内容•一般资料•主诉•现病史•既往史•用药史•生长发育史•家族史18一般资料包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。19主诉•概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。•主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。20现病史•概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。•内容患病时间与起病情况；主要症状特点及演变情况；伴随症状；诊疗及护理经过；病后一般情况。21既往史既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。•既往健康状况及患病史•外伤、手术史•预防接种史•过敏史22用药史•包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。•特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。23生长发育史•出生及成长情况•日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。•月经史记录格式：•婚姻史•生育史)()()(或绝经年龄末次月经时间天月经周期天行经期初潮年龄日月年天天岁例186200731~286~414:24家族健康史包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。25测试题1．对发热病人的询问，正确的是A．“发热前有寒颤吗？”B．“您除了发热还有哪里不舒服吗？”C．“您体温上升都在下午吗？”D．“您发热时有无头痛？”E．“您发热时有谵妄吗？”2．健康史采集错误的是A．最好病人自已叙述病史B．先问感觉最明显最易回答的问题C．避免套问提示性诱问D．语言要通俗易懂E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据3．主诉的基本内容应反映A．主要症状和发病时间B．主要症状或体征及其持续时间C．症状和发病时间不包括体征D．病人就诊时的症状和体征E．主要症状体征及伴随症状答案：1.B2.E3.B26测试题4．现病史内容不包括A．起病时的情况B．主要症状特点C．伴随症状D．病情发展与演变E．习惯与嗜好5．病史的主体部分是A．主诉B．现病史C．既往史D．家族史E．个人史6．护理病史采集中，正确的方法是（多项选择）A．让病人按自己的方式叙述发病经过B．在病人说不清病史的情况下可提示性诱问C．注意文化差异D．婴幼儿可向家属了解护理病史E．病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜答案：4.E5.B6.ACD2728第三章心理评估29学习内容•第一节心理评估的目的、意义与方法•第二节心理评估的内容30第一节心理评估的目的、意义与方法•心理评估的目的、意义•心理评估的方法31心理评估•心理评估是应用心理学的理论和方法对人的心理品质及其水平做出的综合评定。所谓心理品质包括心理过程、人格特征和自我认知等内容，如情绪状态、气质特点、智力水平、性格特征、自我评价等。•心理过程：认知过程、情绪情感过程、意志过程。•人格特征：人格倾向性（需要、动机、兴趣、信念等）和人格心理特征（能力、性格、气质）。•自我概念：人的生理自我（体像）、社会自我、心理自我和自尊。32感觉认识过程知觉心理过程情感过程记忆意志过程思维想象需要人格倾向性兴趣心理现象动机人格特征价值观能力人格心理特征气质性格生理自我自我认知社会自我心理自我33心理评估的目的与意义•探索病因，利于临床医学和心理学诊断•为明确护理诊断、制定护理计划提供依据•评价治疗与护理效果•是重要的科研手段34心理评估的方法•心理测验法•观察法•会谈法•调查法•医学检测法35心理测验法•是心理评估最常用的方法。是指在标准情境下，采集个体具有代表性的行为样本进行分析、描述和解释的一种方法。36观察法•是心理评估的最基本方法之一。观察者运用感觉器官对被观察者的可观察行为（如表情、动作、言语、服饰、身体姿势等），进行有目的、有计划的观察和记录并根据观察结果做出评估。•观察法可分为自然观察法和控制观察法两种形式。自然观察法是指被观察者的行为在不受观察者干扰的自然情景中进行观察的方法。控制观察法是在预先设置的特殊观察情境和条件下进行观察，其结果带有一定的规律性、倾向性和必然性。37会谈法又称为“晤谈法”或“交谈法”，是评估者与被评估者以面对面的交谈方式而进行的评估。会谈法可分为结构式会谈和自由式会谈两种形式。•结构式会谈:是根据特定的目标预先编制好会谈程序及提纲与内容进行交谈，谈话内容重点突出，主题明确，节省时间，但缺乏灵活性，内容受限制。•自由式会谈：是完全开放式的自由交谈，谈话氛围轻松，内容灵活真实，但易偏离主题，浪费时间。38调查法主要通过全面收集了解个体的各方面情况，如过去和现在的生活情况、身体健康状况、家族病史情况、家庭背景、婚姻状况、工作环境等情况对被评估者进行心理评估的一种方法。39医学检测法包括各种实验室检查和身体状况评估，如测量呼吸、血压、心率、体液、血浆肾上腺激素水平等，可为心理评估提供辅助的客观资料。40思考题1．心理评估最常用的评估方法是A.交谈法B.观察法C.心理测验法D.医学检测法E.调查法2．个体对自己的性别、职业、社会地位、名誉等的认识与估计是指个体的A.自尊B.体像C.自我形象D.自我认同E.社会认同3．个体表现为追求事业上、政治上的发展和发挥自己的潜能是A.社会的自我阶段B.生理的自我阶段C.崇拜的自我阶段D.心理的自我阶段E.成功的自我阶段4．情绪情感产生的基础是A.认知B.态度C.行为D.需要E.自尊答案：1.C2.E3.D4.D41第二节心理评估的内容•病人的自我认知•病人的情绪与情感42病人的自我认知•自我认知的概念：自我认知也称自我意识或自我概念，是个体对自己存在的感知、看法和评价。•自我认知的形成：生理的自我、社会的自我和心理的自我三个阶段。43自我认知的形成•生理的自我阶段：主要表现为个体对自己身体、衣着、物品、父母、家庭对自己的态度来评价判断，个体可直接通过镜子和照片来感受自我形象，表现出自豪或自卑的情绪情感体验。•社会的自我阶段：主要表现在对自己的社会地位、名誉、威望，社会中其他人对自己的态度来评价判断，追求他人对自己的重视与注意，追求名誉地位以及他人对自己的情感，表现出自尊或自卑的情绪情感体验。•心理的自我阶段：是自我认知发展的最高阶段，主要表现在个体对自己才能、性格、智慧、道德水平等方面的评价与判断，追求事业上、政治上、道德上的发展和发挥自己的潜能，维护自己的人格和尊严，不容他人任意歧视、侮辱、诽谤，从而产生自我优越感或自尊等自我道德感体验。44影响自我认知形成的因素•环境•经济条件•角色•期望•生长发育过程中的影响因素：正常生理变化、生活经历、自身认识水平、主观经验、有重要意义的人物对自己的评价、身体健康状况等。45病人的自我认知紊乱•概念：指个体对自己存在的感知、看法的消极评价或不适应状态，包括对自己的体像（身体心像）、社会角色（社会身份）、生理功能及自尊的消极认知评价。•体像：体像又称身体心像，是指个体对自己身体的形态、功能和感觉的主观心理体验。任何形式的体像改变都会影响个体的自我认知，如容貌缺陷、毁容、截肢、感知觉障碍等。•社会角色改变的认知：指无能力承担或履行个体应有的特定角色功能的责任、权利和义务。46病人的自我认知紊乱•生理功能认知改变：主要源于病理性病变。表现为主观感觉异常，注意力由外部世界集中到自身的感受和体验，过分关注身体自觉症状。•自尊的认知改变：个体的自尊源于对自我认知的客观正确的评价以及对自我价值、能力和成就的恰当估价。认知改变表现为自我贬低、自卑、信心不足、犹豫不决、窘迫感、推