肩手综合征

脑卒中肩手综合征概述肩手综合征(Shouder-handsyndrome，SHS)又称反射性交感神经营养不良征。脑卒中后由于脑循环障碍或外伤后所支配患肢的神经功能障碍，反射性的使交感神经功能受损，血管运动性改变，继而患肢营养功能障碍，患侧肩痛，手部突然肿胀、疼痛，患肢及手的活动功能受限，重则手及手指畸形，功能完全丧失，晚期皮肤和肌肉明显萎缩等为主要表现的临床综合征。脑卒中后肩手综合征常在1—3个月内发病，大多见于病后2—16周，少数亦可见于发病后4—7个月。发病率占偏瘫患者的15%--85%，好发于40—50岁之间的女性。受累关节为肩、腕和指关节，大多为单侧发病，肘关节发病少见。目前病因及发病机制仍不明确。病因学长期腕关节强制性掌屈，腕关节过度伸展。患手长期静脉输液。上肢肩部及患肢外伤。疾病：心肌梗塞，风湿性关节炎，脑损伤，精神性疾患，肺部恶病质，带状疱疹，肩关节周围炎，痉挛，肩关节半脱位等。药物：苯巴比妥，异烟肼等。发生机制植物神经系统障碍导致血管舒缩机制改变。疾病状态下引起肢体血液循环改变，致使手和肩的组织产生水肿和疼痛。炎症，骨质疏松?脑卒中或创伤后交感神经支配血管运动系统和皮肤腺体和肌肉泵的作用减弱。某些药物可能造成神经调节功能下降。临床表现第一期：早期第二期：晚期第三期：后遗症期一期患手突然水肿，肩手部疼痛，并很快使活动明显受限。水肿主要表现在患手的背部，包括掌指关节、手指，皮肤失去皱褶。水肿触及有柔韧感和膨胀感，常终止于腕关节。手肌腱被掩盖而看不出，水肿表面有微热及潮湿感。手的皮肤呈橘红色或紫色改变，特别是手处于下垂状态时。一期指甲逐渐变为苍白、不透明。患肩及腕关节疼痛，其关节活动受限，特别是前臂被动外旋、腕关节背屈时更为明显。过度屈曲腕关节或负重治疗时疼痛明显，指间关节明显受限，突出的指骨因水肿而看不出。手指外展严重受限，两手交叉抓握困难，近端指间关节僵硬，仅能稍做屈曲动作，不能完全伸展。一期这时被动屈曲该关节，患者有痛感，而远端指间关节可伸展，但屈曲困难。当该关节僵硬时被动屈曲即可产生疼痛及活动受限。本期尽早治疗预后好，如不及时治疗将转入二期。二期手肩痛及活动受限加重，手及手指难以耐受压痛，但水肿减轻，皮肤湿度增高、发红。患手皮肤及肌肉明显萎缩，掌筋膜可挛缩增厚，手掌呈爪形，手指挛缩。X线患手呈骨质疏松样变。见腕骨间区背侧中央和掌骨与腕骨结合处坚硬隆起。本期预后较差，但仍应积极治疗。三期水肿及疼痛完全消失，但手的功能也永久丧失，呈固定有特征性的畸形手。腕屈曲偏向尺侧，背屈受限，掌骨背侧隆起、固定，前臂外旋受限，拇指和食指间部分萎缩、无弹性，远端及近端的指间关节固定于轻度屈曲位，手掌呈扁平，拇指与小指明显萎缩，压痛及血管运动性变化也消失。本期为不可逆，患手完全废用。康复评定ADL能力与社会功能评定。采用Barthel指数：正常100分；0-20分为极严重功能缺陷；25-45分为严重功能缺陷；50-70分为中度功能缺损；75-95分为轻度功能缺陷。诊断标准：患者有神经系统疾病；单侧肩手痛，皮肤潮红，皮温上升；手指屈曲受限；局部无外伤及感染证据，也无周围血管病证据康复评定疼痛评定：采用视觉模拟评分法（VAS）进行评定，是最常用的疼痛评估工具，国内临床上通常采用中华医学会疼痛医学会监制的VAS卡，是一线形图，分为10个等级,数字越大,表示疼痛强度越大，疼痛评估时用直尺量出疼痛强度数值即为疼痛强度评分运动功能评定：ROM、肌力、肌张力肌电图与低频电诊断Glasgow评定康复治疗康复治疗目的：消除水肿，减轻疼痛，改善关节强直。康复治疗原则：强化教育，预防为主，早发现，早治疗。康复治疗技术⑴强化教育⑵积极预防⑶良肢体位⑷上翘夹板⑸向心性加压缠绕⑹冰水浸浴⑺冷热水交替法⑻主被动运动⑼物理治疗⑽作业治疗⑾药物治疗⑿传统康复。强化教育及预防生命征平稳，神经病学体征不再进行性加重后48h，Glasgow评价9分开始。康复护士应对患者及家属进行康复教育指导，预防SHS的发生，每天查房时检查并纠正不良体位及不良行为。要求在任何体位都应避免腕关节的屈曲，保证腕关节处于背伸位，防止患肢下垂。强化教育及预防设计有利于减轻水肿及改善关节活动范围的主被动活动：仰卧，治疗师对关节做被动活动，健手握住患手做患肢的上牵运动及手指腕关节的屈曲背伸运动，可防止出现关节的活动受限，有利于患肢的血液回流；坐位，在床上压手，用体操棒抓握并放松。活动要轻柔，避免疼痛。强化教育及预防避免过度牵拉：被动活动关节应因人而异，患手过度被动活动可能导致关节及周围结构的损伤。肩吊带的应用：早期适当应用，以防止肩关节半脱位、重力牵拉和血液回流不畅。避免患肢输液和防止手部外伤。避免长期使用麻醉剂及镇静剂。物理治疗等。上翘夹板夹板远端不能妨碍掌指关节屈曲，夹板顶端应在掌远横纹的近侧，从第一向第五掌指关节适当倾斜，拇指活动不受限制。24h保持腕关节背伸，直到水肿和疼痛消失，肤色正常。应用夹板同时保持肩的活动度。可促进静脉回流，避免腕屈曲。向心性加压缠绕用一直径1-2mm的线绳，从指甲处由远端向近端加压缠扎至指根部，然后迅速释放缠线先从拇指开始，然后分别对各指进行，最后从掌指关节向近端缠扎，至拇指根部时，使拇指内收，将拇掌指关节一并缠扎，直至腕关节。反复进行可减轻水肿冰水浸浴患手浸于冰水中，冰和水的比例为3或2：1，连续3次（浸泡时间？），每次可有短暂间隙，每次浸泡完后可轻轻拍打。注意避免冻伤和血压升高。具有解痉镇痛作用冷热水交替法先将患手放入冷水（自来水即可）浸泡1分钟，再把患手放入热水（42--45℃）浸泡4分钟，交替浸泡5次，一日1—3次。以促进末梢血管舒缩调节功能。主动运动鼓励患肢多做主动运动，即使手完全瘫痪也应进行，以近端带动远端。上肢保持上举，旋转患肩，屈伸肘及腕关节等，但要适量适度，以患肢自觉能承受为度，避免过度运动人为造成肌肉肌腱损伤，如疼痛及水肿尚未消除，不要做伸肘负重的运动。被动运动早期即可进行。帮助活动患肢，顺应肩、肘、腕各关节的活动，以不产生疼痛为度，腕掌部症状伴随前臂旋后功能的丧失，也应在无痛范围内做前臂旋后运动。可防治肩痛、消水肿、维持各关节的ROM。良肢体位摆放仰卧位，患肢适当外展外旋，避免上肢受压。患侧卧，使患肢前伸，掌心向上腕关节轻度背伸。健侧卧，胸前放一软枕，将患肢放在上面，注意垫起手腕部，保持腕关节的背伸。坐位时，始终保持患肢置于前方桌面上，健手辅助患手保持中立位，也可在臂下放一软枕，使患肢舒适并防止腕关节屈曲。严禁患肢悬垂于椅边。长时站立或行走时，要使用肩吊带保护。作业治疗选择以肢体运动为主，情绪调节为辅的作业模式，摆位法也属于本范畴。增加肌肉的泵性作用、肌力及神经的调节功能，提高上肢特别是手的ADL能力。急性期不能负重，治疗活动于作业台上进行。进入不可逆阶段后，重视利用辅助器械补偿功能的不足。传统康复治疗中药、针灸、拔罐、推拿等。药物治疗消炎镇痛：非甾体类药。活血化瘀：三七片、血竭胶囊、独圣活血片。激素治疗。痛点封闭：曲安奈德或醋酸强的松龙2mg、利多卡因2mg、维生素B12100ug。星状神经节照射或阻滞，必要时可行交感神经节切断术等。谢谢！