健康评估-护理病历书写

健康评估中山大学新华学院2学习目标1.了解正确书写护理病历的重要性2.熟悉护理病历书写的构成与内容3.掌握护理病历书写的基本要求和方法4.独立完成一份护理病历书写3护理病历（nursingcaserecords）护理病历是有关病人的健康资料（问诊、体格检查、实验室及其他辅助检查等）、护理诊断、计划及实施、效果评价和健康教育等护理活动的总结和记录。包括纸质病历和电子病历。45电子病历的优势准确性、完整性高传送速度快易存储、容量大使用方便共享型好电子病历的不足计算机软硬件投资人员培训存在安全隐患书写差错发生可能性大6护理病历书写的目的和意义指导临床护理实践评价临床护理质量指导护理教学与研究提供法律依据——双刃剑7护理病历书写的基本要求1.记录及时准确一般新病人入院24小时内，病危病人立刻记录，抢救病人6小时内补记。2.内容全面真实8护理文书书写什么观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）。为病人做了些什么（护理措施）做了以后病人又怎么样了（效果评价）。记你所做的做你所写的没有做的不能记录9护理病历书写的基本要求1.记录及时准确一般新病人入院24小时内，病危病人立刻记录，抢救病人6小时内补记。2.内容全面真实①护士对主观与客观的判断有混淆；②个别护士编造记录内容。3.书写规范工整10书写的基本要求书写颜色——护理文书除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。中英文——护理文书应使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。11书写的基本要求日期和时间——一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用__年__月__日，时间采用24小时制记录。计量单位——护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的，记录时只需填数量，不必重复写单位名称。1213书写的基本要求错误更正——书写过程中出现错字、别字，应在错别字上划双线（保持原记录清晰、可辨）、作出修改、注明修改时间、修改人员签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历打印后发现问题，可在错字上划双线，作出修改后签名。14书写的基本要求书写资格——实习期、试用期、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理文书，必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。审查资格——上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。补记——因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。15护理病历书写的基本要求1.记录及时准确一般新病人入院24小时内，病危病人立刻记录，抢救病人6小时内补记。2.内容全面真实①护士对主观与客观的判断有混淆；②个别护士编造记录内容。3.书写规范工整4.填写完整清晰16书写的基本要求项目完整——眉栏：包括科室、床号、姓名、住院病历号底栏：页码各个项目填写完整，注明日期和时间，签全名17护理病历的组成一．入院评估表护理病历首页二．护理计划单三．护理记录单病程记录（法律效力）四．健康教育计划单一般病人护理记录单病重（危）病人护理记录单特殊护理记录单出院记录单一、入院护理评估表功能性健康形态模式（P488表10-2）1.一般资料2.护理病史2.1主诉和现病史2.2既往史、目前用药情况2.311种功能性健康型态3.体格检查4.实验室及其他辅助检查5.初步护理诊断生理-心理-社会模式（P483表10-1）1.一般资料2.健康史2.1主诉和现病史2.2既往史、婚育史等2.3心理评估、社会评估3.体格检查4.实验室及其他检查5.初步护理诊断生理心理社会11种功能性健康型态实例1护理病历首页20伊开翠，女，28岁，汉族、肥东县人，营业员，小学文化，已婚。入院时间：2013年2月16日05：40入院诊断：支气管扩张主诉：两天前受凉后咯血，量约10ml，呈鲜红色。现病史：患者两天前因受凉后出现咯鲜红色血，量约10ml，在当地医院给予止血敏、垂体后叶素治疗，效果不好。于2月16日急诊收入我院我科。入院时，患者神情，精神差，贫血貌，右下肺可闻及湿啰音。入院后给予止血、吸氧、抗感染处理。护理上给予入院宣教及饮食指导。例1举例21伊开翠，女，28岁，汉族、肥东县人，营业员，小学文化，已婚。护理诊断：有窒息的危险：与反复咯血可能阻塞气道有关自理能力下降：与咯血、呼吸困难有关组织灌注量不足：与咯血引起的血容量减少有关恐惧：与担心疾病预后有关知识缺乏：与缺乏信息来源有关例1举例22补充内容住院病人跌倒/坠床危险因素评估压疮危险因素评估导管滑脱危险因素评估……二、护理计划单护理计划是根据护理诊断/合作性问题而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。可参考“标准护理计划”。未做硬性要求，可不写。（P471表9-1）实例2护理计划单三、护理记录单1.一般病人护理记录2.病重（危）病人护理记录3.特殊护理记录3.1新生儿护理记录单3.2压疮观察记录3.3出入量观察记录3.4……护理记录单全面记录病人在整个住院期间的健康状况变化和护理过程。护理记录单是护理病历的核心部分，是反映护理效果、提供病情变化的第一手资料。251.一般病人护理记录首次护理记录日常护理记录每周记录1~3次入院当天，术前、手术当日、术后第1天特殊检查、治疗出院记录261.一般病人护理记录（首次护理记录）科室姓名医疗诊断住院号法人日期时间护理记录签名患者，入院时T36.7℃P84次/分R21次/分BP80/60mmHg。患者因“两天前受凉后咯血，量约10ml,呈鲜红色。”急诊入院。胸片提示：右下肺斑片状阴影。患者既往有支气管扩张十余年。体检：神清，精神差，贫血貌，右下肺可闻及湿啰音。医嘱给予止血、吸氧、抗感染处理。护理上已给予入院宣教及饮食指导。7：30测血压：80/50mmHg，已通知医生，暂无特殊处理。请继续观察病情变化。2017.2.167：40王莉271.一般病人护理记录（日常护理记录）科室姓名医疗诊断住院号法人日期时间护理记录签名患者突然咯血200ml,呈鲜红色。立即通知医生，医嘱予5％GS20ml+垂体后叶素18u,同时备吸痰器防止发生窒息。后测BP：100/50mmHg。医嘱给予输全血200ml,下病重。护理上给予心理安慰，并指导患者如何防止窒息。请继续给予监测血压。2017.2.1800：10王莉281.一般病人护理记录单29一般护理记录单填写说明分级记录：一级护理患者每周至少2~3次；二级护理每周至少2次；三级护理患者每周至少1次。一般护理记录单记录内容及顺序：日期、时间——病情变化（主诉、体检、辅助检查结果等）——医疗措施——护理措施——病人及家属对治疗和护理的反应及治疗效果——下步部护理工作重点。302.病重（危）病人护理记录（P474表9-5）31护理病历书写的格式及填写说明记录注意事项a.避免多次记录雷同的护理问题，而没有护理效果评价；b.记录过程要体现病人及其照顾者身心的变化，并把健康宣教内容恰如其分地记录其中；c.护理记录单内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷；d.记录时间不可与病情变化时间混淆。四、健康教育计划单住院教育包括：1.入院教育2.住院期间教育3.出院教育医院健康教育是以病人为中心，针对到医院接受医疗保健服务的病人及其家属所实施的有目的、有计划、有系统的健康教育活动。包括门诊教育、住院教育和家庭随访教育3类。331.入院教育（P477表9-7，P478表9-8）科室环境、设施介绍责任医师、责任护士介绍病房管理要求及规则（作息、探视、物品保管等）住院期间安全教育标本留取介绍其他342.住院期间教育（P477表9-7，P478表9-8）疾病指导药物指导检查指导术前指导术后康复指导其他外科内科353.出院教育（P477表9-7，P478表9-8）营养、饮食指导药物指导功能锻炼方法指导疾病预防指导复查复诊指导其他（带管、造瘘等）36健康教育计划单健康教育计划姓名科室病室床号住院号项目主要内容对象学习能力教育方式教育效果实施日期评价日期签名入院指导病因诱因临床表现主要治疗用药指导术前指导术后指导37其他护理病历记录体温表出入量记录手术清点记录……38预习和复习护理病历的组成护理病历书写的基本要求