角膜炎

s角膜6.1感染性角膜炎/溃疡总论【症状】眼红、轻至重度眼痛、畏光、视力减退、分泌物，【主要体征】角膜基质局限性白色混浊(浸润)，表面上皮缺损同时存在基质缺损形成角膜溃疡，荧光素着染。注:与角膜基质水肿和炎症不同，角膜溃疡用裂隙光线不能穿透基质到达虹膜.【次要体征】结膜充血、角膜变薄、浸润灶周围基质水肿和炎症反应、后界层(后弹力层)皱褶、前房炎症反应、前房积脓、私液脓性分泌物、上睑水肿，严重患者发生虹膜后钻连、前房出血和青光眼。【病因】（1）细菌:为最常见的感染病因，一般角膜感染首先考虑为细菌性，实验室证明为其他因素感染或治疗试验失败后，才考虑为非细菌感染。(2)真菌:角膜外伤，特别是被植物如树枝划伤后，必须注意真菌感染;角膜浸润常具有羽状边界，周围可有卫星灶、菌斑,Giernsa染色可见范丝;绝大多数真菌在墙养基上生长。(3}棘阿米巴;眼部极度疼痛、角膜基质浸润，常见于接触镜佩戴者镜片护理不良或有戴镜游泳史者，晚期浸润呈环形;PAS染色、Giernsa染色或calcoflourwhite(CFW)染色可见棘阿米巴包囊;需要在有大肠杆菌的非营养琼脂培养基培养。(4)单纯疱疹病毒:可以有眼睑疱疹或角膜上皮树枝状病变，常有复发病史或眼部疙疹病史。患者有慢性单纯疤疹病毒角膜炎可并发细菌重复感染。【鉴别诊断】(1)无菌性溃疡;非感染性、眼干燥综合征、类风湿性关节炎或其他结缔组织病、春季结膜炎、营养性角膜病变、维生素A缺乏症等。微生物培养阴性，前房炎症反应轻微或无，眼部不充血，患者可无不适感。(2)葡萄球菌周边性角膜溃疡;角膜周边浸润、有时伴有表浅上皮缺损，常为多灶性，双眼发病，漫润与角膜缘间有透明区，很轻或无前房反应，常同时患有睑缘炎。(3)对接触镜或溶液的免疫反应所致无菌性角膜浸润:一般为多灶、小的上皮下浸润，浅层上皮完整、轻度或无前房反应。常需排除感染因家后诊断。(4)残留的角膜异物锈环:伴发角膜基质炎症、水肿、有时无菌性浸润。可有轻度前房反应。异物去除后浸润和炎症逐渐消退。【检查】(1)病史;了解接触镜佩戴和镜片护理方法，有无戴镜游泳、角膜外伤或异物、眼部用药史(坑生素或局部激素)，以前角膜病史，全身性疾病。(2)裂隙灯检查:荧光素染色确定浸润浅层上皮缺损，判断角膜浸润的大小、深度、部位，有无前房反应，眼压情况。(3)如果角膜浸润考虑为感染性以及所有溃疡，应角膜刮片做涂片检查和微生物培养;小的无着色角膜浸润未做刮片，可按经骏给予常规剂量的广谱抗生素。（4）接触镜佩戴者怀疑为感染性淡疡时，如果可能，接触镜和镜盒均应作培养。向病人解释不能再戴培养的接触镜。【治疗】如前所述，角膜演疡和浸润首先按细菌性治疗，除非高度怀疑其他类型的微生物感染，（1）散瞳剂：1阿托品膏，每晚1次，（2）根据如下原则局部滴抗生素:1）威胁视力危险性低者:不着色角腆周边部小淡润，极轻前房反应。很少全分泌物。①非接触镜佩戴者:环丙沙星、氧氟沙星，l次/2-6h，广谱抗生素滴眼液如多猫菌家B/杆菌肤眼膏。1次/d.妥布霉素滴眼液/眼膏，1次/d。②接触镜佩戴者:妥布霉素或环丙沙星、氧氟沙星滴眼液，1次/2-6h，可以加用妥布霉素或环丙沙星眼膏，每晚l次。2)威胁视力界于两者之间者:中等大小角膜周边浸润(直径1-1.5mm)，或任何小浸润伴上皮缺损，轻度前房反应或中等量分泌物，用环丙沙星、氧氟沙星，妥布霉素滴眼液，1次/h。3)高度威胁视力者:大的浸润溃疡(荧光素着染1.5mm直径)，或任何伴有中度至重度前房反应的浸润、脓性分泌物，或病变侵犯位于视轴，用妥布霉素或庆大霉素(15mg/ml)滴眼液，1次/Ih强化，和头孢唑啉(50mg/ml)或万古霉素(25mg/ml)1次/h滴眼，即每半小时滴药1次，昼夜不停。见附录1.强化抗生素滴眼液的配制。对较小(1.5mm)的角膜周边着染的浸润/溃疡，另一种选择是加强局部滴药次数，环丙沙星、氧氟沙星，1次/5min，共3次后，1次/15min，共2-6h,然后1次/30min，昼夜不停。(3)对很严重病例或葱时间内不能及时使用强化抗生素滴眼液时，可以结膜下注射抗生素，如庆大霉素20-40mg，妥布霉素20-40mg、头孢唑林100mg或万古霉素25mg;或加用局部清创、搔刮、碘烧灼。(4)口服或局部应用降眼压药物防止角膜穿孔，如乙酞哇胺(醋氮酰胺0.25g，3次/d;碳酸氢钠0.5g，3次}d。(5)角膜变薄的眼用眼罩保护，但不能用眼垫遮盖，(6)根据需要口服镇痛药物如对乙酞氨基酚(扑热息痛，acetaminophen)或可待因。(7)口服环丙沙星500nlg，2次/l}，对角膜的穿透性较好，特别是对感染向巩膜扩展或极深层的角膜溃疡治疗有益。(8)对非典型的分枝杆菌，可以用阿米卡星(丁胺卡那霉素)(10mg/ml)滴眼液，1次/2h，治疗1周，然后4次/d,治疗2个月。也可用卡那霉素或头孢西丁替代。【随诊】(1)每日随诊对治疗效果进行评价:包括眼痛的程度、浸润浅层上皮缺损的大小、浸润的大小和深度及前房反应，当疼痛减轻、上皮缺损或浸润缩小、眼部炎症减轻时，治疗有效。定期检查眼压并治疗出现的青光眼。(2)如果溃疡好转，抗生素用量逐渐减少，根据培养结果和药敏调整抗生素的使用。(3)如果开始未进行细菌培养，随后角膜病情加重时，应作细菌培养、涂片染色，用强化抗生素滴眼掖治疗。〔4)开始培养阴性或对目前的杭生素治疗无反应时，重新做溃疡刮片培养，增加选择培养基及染色方法.(5)微生物培养阴性，病情逐渐加重且仍然怀疑为感染性，行角膜活检。(6)角膜即将穿孔或角膜已穿孔时，行角膜移植或板层角膜治疗，也可用氰丙烯酸脂组织粘合剂治疗。注:门诊患者应嘱其在眼痛加剧或视力降低时及时复诊。6.2匍行性角膜溃疡匍行性角膜溃疡是一种常见的急性化脓性角膜溃疡，因病变向角膜中央葡行扩展而得名，由于前房常有积脓现象，故称曾前房积脓性角膜溃疡【症状】可有异物感、刺痛感或烧灼感，眼红、畏光、流相和视力下降，常伴有角膜表面外伤史，如异物入眼、角膜擦伤，同时可伴有慢性泪囊炎。【体征】球结膜混合充血，严重者伴有水肿，角膜溃疡首先出现于角膜损伤的部位，最初为灰白色或黄白色浓密浸润点，约米粒或绿豆大小，周圈常环绕着灰暗色水肿区;溃疡继续发展，以向角膜中央一侧进行显著，并向深层发展形成角膜脓肿坏死组织脱落使角膜基质变薄，后界层〔后弹力层)膨出，最终导致溃疡穿孔，严重的虹膜睫状休炎也是本病的特征之一，因为细菌毒素不断渗入前房，可在早期出现房水闪辉和瞳孔缩小，角膜后灰白或棕灰色粉末状沉着物(KP),随着病情的发展，前房下方出现积脓，可多达3~5mm或招过一半以上【鉴别诊断】根据临床表现本病在早期常与铜绿假单胞菌性(又称绿脓杆菌性角膜演疡〕角膜溃疡相区别，在晚期还易与真菌性角膜溃疡相混淆.可通过细菌培养和真菌培养进一步进行区别，并通过药物敏感试验选择合适的杭生素，详见39实验室检查步骤和6.1感染性角膜炎/溃疡总论。【病原菌】20世纪80年代，匍行性角膜溃以革兰阳性球菌如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌占主要比例;从80年代末到90年代，由表皮葡萄球菌致病已从18.84%上升到30.42%,有证据表示近年来凝固酶阴性球菌(大多数为表皮葡萄球菌)引致眼部感染病例在逐年增多而且是近年来引致术后眼内炎最常见微生物。在发展中国家，肺炎链球菌仍占致病菌首位(31.19%一44.30%)在发达国家中，除表皮葡萄球菌和铜绿假单胞菌外，条件致病菌占相当比例，曾有类白喉杆菌性角膜溃疡病例报道，同仁医院近5年来角膜溃疡的细菌培养中，发现四链球菌占13.75%仅次于表皮筒萄球菌和铜绿假单胞菌，居第三位，而且逐年上升。【检交】（1）病史:了解有无角膜外伤或异物、眼部用药史(抗生素或局部激素)等(2)裂隙灯检查荧光素染色确定浸润浅层上皮缺损，判断角膜浸润的大小、深度、部位，有无前房反应，眼压情况。(3)如果角膜已有溃疡形成，应角膜刮片做涂片检查和微生物培养。【治疗】应迅速采取措施控制角膜溃疡的发展（1）抗生素滴眼液频繁滴眼首选妥布霉素滴眼液1次/10-30min.或诺氟沙星滴眼液、环丙沙星滴眼液、氧氟沙星滴眼液、庆大霉素滴眼液、利福平滴眼液等根据细菌培养和药物敏感试验，进一步调整抗生素类型和滴眼次数。（2）抗生素结膜下注射:妥布霉素20mg结膜下注射，1-2次/d;或头孢唑啉100mg、万古霉素25mg结膜下注射，1-2次/d。(3)溃疡面清创，碘配烧灼，同时不要遮盖眼球。(4)其他辅助治疗措施:1%阿托品眼青，1次/d非甾体类抗炎药如双氯酚酸钠滴眼液.4次/d}促角膜上皮细胞生长因子如表皮细胞生长因子滴眼液，4次/d，口服乙酰唑胺0.25,2~3次/d.以减少炎症性高眼压导致的角膜穿孔。(5)如果以上措施均不能控制炎症，井且有发生角膜穿孔的危险，可以采取板层角膜移植或穿透性角膜移植术治疗。6.3铜绿假单胞菌性角膜贵疡【途状】眼部红肿、疼痛、流泪、视力障碍和分泌物增多本病潜伏期短，一般为半天至1天。【体征】疾病早期，眼睑肿胀、睫状充血。角膜表面出现lm.大小灰白色浸润，其周围及深部有弥漫性水肿，部分病例可有角膜内皮及后界层〔后弹力层)褶皱，角膜后细小灰白色Kp，房水闪辉阳性发病1-2日后，角膜浸润很快形成圆形、环形的溃疡，坏死组织富于粘性，可有淡绿色分泌物，同时伴有前房淡黄色积脓。【鉴别诊断】见上6.2匍行性角膜溃疡。【病原菌】我国20世纪80年代铜绿假单胞菌性角膜溃疡的比例高达41.7%--43.48%.可能与当时隐形眼镜开始在中国市场出现有关，同时也与临床长期应用庆大霉素致使细菌产生耐药性分支的末端形成棒状终末球;或地图状角膜溃疡，表现为大的阿米巴样角膜溃疡，有树枝状边缘单纯泡疹病变的边缘为肿胀的上皮细胞堆积而轻度隆起，孟加拉玫红染色清晰可见溃疡中央区荧光着染，角膜知觉下降。角膜上皮病灶下可有瘢痕形成。(4)角膜基质病变1)盘状角膜炎:盘状基质水肿，上皮完整。轻度虹膜炎伴局限性肉芽肿性角膜后沉着物(KP)为其典型特征，可能出现眼压增高，无角膜坏死。2)坏死性角膜基质炎:多发或弥漫灰白色角膜基质浸润，角膜上皮缺损，常伴发基质炎症、变薄、新生血管形成，可伴有虹膜炎、前房积脓或青光眼。必须排除继发的细菌性感染。(5)前萄膜炎:严重的角膜基质病变导致前房炎性反应较少见的是无活动性角膜病变的情况下发生前房炎性反应。(6)视网膜炎:少见，新生儿常伴有严重的全身性单纯疱疹病毒感染相关，为双眼发病。【鉴别诊断】〔1)带状疱疹性角膜炎病变不跨过中线面部沿皮区神经分布的疼痛性皮肤疱疹，疼痛可先于皮肤疱疹出现角膜假树枝为略高起的浸润.荧光素着染不良.(2)复发性角膜上皮糜烂愈合期的角膜糜烂呈树枝状形态，患者往往有病变眼角膜擦伤或有角膜前基底膜营养不良，常在睡眠初醒时发生眼部疼痛。(3)接触镜相关角膜假树枝，无皮肤损害，上皮细胞不规则，但不呈典型分支状，荧光素染色轻微.(4)棘阿米巴角膜炎假材枝软性接触镜佩戴史，与炎症不相称的眼部剧烈疼痛，慢性病程。【检查】(1)病史:了解有无以前发作史、角膜擦伤史、接触镜佩戴史，或以前有鼻、口、生殖器溃疡史，最近局部或全身应用激素全身免疫缺陷状态。(2)外眼检查如果有皮肤疱疹，注意其分布情况(3)裂隙灯检查和眼压检测(4)角膜知觉检查(5)绝大多数单纯疱疹性角膜炎患者恨据临床表现即可以诊断，如果对诊断有怀疑，以下检查可以支持诊断。1)角膜或皮肤病灶刮片Gietnaa染色检查见多核巨细胞取角膜溃疡边缘，或皮肤病让基底部(Papan,colaou染色可见细胞核内嗜酸性包涵体)酶联免疫吸附试验(ELISA)也有价值。2)病毒培养:用消毒棉拭子取角膜、结膜或经针刺破已无表皮的皮肤水泡，放入病毒转培养基中注:如果角膜溃疡突然恶化，应行刮片细胞学检查和细菌培养。【治疗】(1)眼睑皮肤报害:1)抗生素眼肾如红霉素或杆菌肽涂抹皮肤损害处，2次/d,局部。05%环胞苷(cycIocYtidine)眼膏，2次/d2)如果睑缘受累，眼部加用0.1%阿昔洛韦(无环鸟普)滴眼液、1%-3%阿昔洛韦眼膏，或