艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播的预防

艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播的预防呼伦贝尔市疾控中心韩永2013.12艾滋病母婴传播的预防1.熟悉影响HIV-1母婴传播的因素2.熟悉防止母婴传播的干预措施1.影响怀孕妇女HIV感染的因素2.母婴传播（比率，时间）3.影响母婴传播的因素（母亲因素，生产因素，妊娠因素和婴儿的因素）4.防止母婴传播的干预因素（抗病毒治疗，产科实践和哺育过程）MTCT•HIV母婴传播是指HIV阳性的妇女在怀孕、阴道分娩以及母乳喂养的过程中，所生的婴儿被HIV感染。它们是HIV传播的重要的途径。全球：妇女/儿童•妇女–1640万妇女感染HIV（〉80%是非洲人）•儿童–每年有600,000婴儿通过母婴传播获得HIV–目前有270万儿童感染HIV2001:580,000相关的艾滋病儿童死亡到2010年•〉440万15岁的儿童将失去一位或两位父母亲•2/3的父母亲的死亡是由于AIDS或与其相关的疾病•13%来自于这样国家的孩子将成为孤儿•我国处于AIDS快速增长期，已开始从高危人群向普通人群蔓延，•截至2011年底，估计中国存活艾滋病病毒感染者和艾滋病病人（PLHIV）78万人（62～94万人），女性占28.6%；艾滋病（AIDS）病人15.4万人（14.6～16.2万人）；全人群感染率为0.058%（0.046%～0.070%）。估计2011年当年新发艾滋病病毒（HIV）感染者4.8万人（4.1～5.4万人），2011年艾滋病相关死亡2.8万人（2.5～3.1万人）。•在78万PLHIV中，经异性传播占46.5%，经同性传播占17.4%；经注射吸毒传播占28.4%，经母婴传播占全国PLHIV估计数的1.1%。•从2008年至今，全市已发现4例临产期孕妇感染HIV。怀孕对HIV的影响对于疾病的进程没有影响-美国，欧洲与其相对•加速了疾病的进程–发展中国家–样本小，抽样误差（疾病的分期）HIV对妊娠的影响危险性增加:•早产•宫内发育限制•死胎•异位妊娠•感染•性传播疾病,肺炎，泌尿系统感染，机会性感染并没有证据表明HIV增加先天畸形的危险全球母婴传播的比例（未治疗）•发达国家为15-25%•发展中国家为25-45%•营养差，没有或很少的产前关怀，母乳喂养母婴传播的时期(母乳喂养人员，总的传播率为40%）•怀孕----------(20%)•分娩-------(40%)•母乳-----(40%)母婴传播的时期（非母乳喂养的人群，总体传播率为25%）•怀孕----------(30%)•分娩-------(70%)母婴传播的时期婴儿检测母婴传播的时期48小时(+)（胎儿脐带血及出生后48小时内病毒标记阳性,则应考虑为宫内感染）子宫内7-90天(+)（出生1周至3月内病毒标记为阳性,一般可判断为分娩期传播;但并不能完全排除宫内晚期传播。）分娩期90天(+）（出生后3月内病毒标记为阴性,3月后病毒标记阳性,则可判断为产后传播。）出生后充分认识开展预防工作的重要意义•随着人类对艾滋病研究的不断深入，对艾滋病母婴传播的研究目前也有了新的进展。据世界卫生组织报告，在不采取任何干预的情况下，母婴传播感染率达到20—45%，假如孕期、产时和新生儿最初几周采取系统的综合有效的抗病毒干预和人工喂养，HIV母婴传播率最低可以降低到2%以下。可见艾滋病的母婴传播是可以预防的。影响母婴传播的危险因素•母亲的因素•产科的因素•婴儿的因素母亲的因素和母婴传播•分娩时的病毒载量•CD4水平•HIV耐药•活动性STI•其他可能因素•吸烟吸毒051015202530354045%Transmission1,0001000-10,00010,001-50,00050,001-100,00100,000母亲病毒载量和HIV传播的关系（WITS研究）GarciaNewEnglJMed1999:341:394传播%产科因素和母婴传播•羊膜早破(4小时）•生产的方式•绒毛膜羊膜炎•产科的过程•侵入性妊娠检测Landesman1996,Mandelbrot1996,Minkoff1995,Maiques1999,Popek1997婴儿的因素和母婴传播•母乳喂养•粘膜/口腔破损•早产母婴传播的阻断•分娩前:•抗病毒药物--治疗--预防•分娩时:•改善产科习惯•产后:•改善婴儿喂养习惯分娩前：ARVs的作用母婴HIV阻断：AZTvs.安慰剂治疗方案分娩前100mgAZTPOx5次/天，孕14-34周开始服药分娩时负荷剂量2mg/kgIVx1小时，之后1mg/kg/h直至分娩分娩后2mg/kgpoq6hx6周，出生后8-12小时开始服药10/06ResultsofPACTG076ZDVGroupPlacebo22.6%7.6%30201066%reductioninriskfortransmission(P=0.001)EfficacyobservedinallsubgroupsPACTG076的结果传播率（%）安慰剂组AZT组将传播风险降低66%随访：•婴儿–先天畸形方面无明显区别•美国ARV数据库：在基线水平上无区别•4.2年后：在生长发育，免疫功能方面无明显差异–6年后：无肿瘤–无线粒体毒性•母亲–在CD4计数，进展为AIDS,死亡方面无显著差异围产期HIV传播在美国的研究从1993-2002年24.5%7.6%5.0%3.3%2.0%1.5%0%10%20%30%40%1993:1994:1997:1999:2001:2002:WITSPACTGPACTGWITSPACTGPACTG076185247316AZTHAARTAdaptedfromFowler2004产前干预：ARTs-益处•PACTG367队列研究，1998/01/01—2001/12/31•N=2895,传播率为2.9%•三种ARVsvs一种ARV(1.4%vs5.1%)*–1000:0.6vs2.2%–1000-9999:1.9%vs2.7%–10,000+:4.2%vs11.5%**有显著的统计学意义Shapiro,CROI2004产前：短程ARVs的作用•在母亲怀孕时给目前短期抗病毒药物治疗来减低妈妈传播给胎儿的可能–Zidovudine(ZDV/AZT)齐多夫定–Lamuvidine(3TC)拉米夫定–Nevirapine(NVP)奈韦拉平母婴传播阻断：安全性•胎儿期的安全性–AZT齐多夫定•5年随访没有副作用–NVP奈韦拉平•1年随访没有副反应怀孕时的抗病毒治疗•安全性•母婴传播的效果•管理–开始抗病毒治疗–维持抗病毒治疗核苷类：怀孕期的安全性NRTI核苷类Cat*Issues注意事项Recommendations推荐•AZTC线粒体毒性推荐在孕期应用•3TCC可以联合用药HAART一线用药•DDIB可以引起乳酸酸中毒和D4T一起用是禁忌•D4TC可以引起乳酸酸中毒作为备选可以（不能和AZT或DDI合用）A:孕妇对照实验显示对胎儿无风险B:动物试验显示有风险，但在人类没有发现风险；或还没有充足的人体试验，但动物试验结果为阴性C:不能除外风险。缺乏人体实验，动物试验显示对胎儿有风险或缺少动物试验D:有证据表明有风险非核苷类：对怀孕妇女的安全性NNRTICat非核苷类注意事项推荐•NVPC奈韦拉平增加肝毒性和皮推荐使用作为ARV一部分疹的危险•EFVD施多宁致畸性第一孕程不推荐，但此后的孕程中可行蛋白酶抑制剂：对怀孕妇女的安全性PICatLPV/rC副作用可作为一部分HAARTATVB副作用可作为一部分HAARTIDVC服用方法，副作用，)抗病毒药物：孕期的安全性•分析了7项研究(1990-1998)•有2123妇女接受了抗病毒治疗–1596一联疗法，396联合用药但不包括蛋白酶抑制剂，137联合用药包含蛋白酶抑制剂•和不用药物治疗比起来（n=1143)，抗病毒药不会增加以下危险：–早产，低出生体重儿，低Apgar评分儿或者死婴•蛋白酶抑制剂的应用可能和极低出生体重儿的危险性有关怀孕和ARV的药代动力学•没有发现药代动力学有改变：ZDV,3TC,ddI,d4T,abacavir,NVP•可以接受的药代动力学改变：SQV/r，NFV•药代动力学有可能降低：LPV/r胶囊•无或没有足够的数据：TDF,FTC,EFV,APV,AZV,DUV,福沙那韦,TPV,T20,LPV/RTV片剂分娩前干预：ART–母亲的风险:•使用ddI和/或D4t,乳酸酸中毒–报道12例出现乳酸酸中毒（11例在服用ddI/d4T)–报道3例母亲死亡•肝炎–使用NVP：通常在服药前6周出现–危险因素：CD4250;合并HBV,HCV感染，基线ALT/AST升高抗病毒药物：在孕期中的益处•非常低的母婴传播机率（2%)•多种药物的应用减低耐药的可能性–注意：单一母婴阻断预防用药被用于HIVRNA1000拷贝/毫升的妇女身上母婴阻断：分娩前对未服用抗病毒药物妇女的管理•评估是否符合应用HAART的条件•符合应用HRRT的条件的怀孕的妇女，讨论开始抗病毒药物•不符合应用抗病毒药物的妇女–向母婴阻断项目咨询母婴阻断：对已经使用HAART怀孕妇女的管理•头三个月以后–继续应用药物–考虑修改方案（DDI，D4T）•在头三个月内(同样考虑以上因素)–如果方案中有施多宁者，需要调节方案母婴阻断：生产过程•避免人工破膜•减少阴道检查的次数•尽量缩短破膜和生产的时间•避免侵入性操作/器械生产•避免外阴切开术•考虑用剖腹产母婴阻断：生产方式•对于接受AZT单药治疗或没有用药的妇女–1.8%通过剖腹产传播–10.5%通过阴道分娩传播–在宫缩和破膜前选择剖腹产可以最大程度上减轻传播的危险母婴阻断：生产方式•对于接受了HAART的妇女–传播率已经小于2%–目前推荐：剖腹产只向HIVRNA〉1000拷贝/ml的人提供分娩时的干预：择期剖宫产•围产期HIV–对15个前瞻性队列研究进行Meta-分析–8533对母婴–剖宫产8.2%vs.其他方式16.7%•或0.43(0.33-0.56)–如果使用ARVs(产前/分娩/产后）:•剖宫产2%vs.阴道分娩7.3%•或0.13(0.09-0.19)OR0.13(0.09-0.19)分娩时干预：建议择期剖宫产•NIH指南，ACOG,–在38周病毒载量1000时剖产•胎肺发育不成熟的风险•剖宫产的并发症–HIV+的发病率高于HIV-的•限制未来的分娩方式母婴阻断：婴儿喂养过程在母亲HIV阳性母乳喂养＆人工喂养婴儿HIV感染率4131372139152314211324190102030405060708090100意大利欧洲奈洛比巴西德班1德班2母乳喂养人工喂养婴儿HIV阳性率母乳喂养期的母婴传播3.578.910.3051015206个月12个月18个月24个月HIV感染率%在婴儿喂养过程中可能的影响因素•完全的避免母乳喂养•早期停止母乳喂养•将母乳用巴氏法消毒•根据情况避免母乳喂养（感染，皮肤破溃）•在母乳喂养期间做母婴阻断还需商榷世界卫生组织/联合国儿童基金会/联合国艾滋病委员会•母亲是决定怎样哺育孩子的最佳人选•母亲应该有权力对于儿童喂养问题自己作决定给母婴传播中授予母亲的权力•教育/强调自愿检测和母婴阻断的好处•男性也应该参与进来（授予父亲同样的权力）•增加参与预防疗法的机会•对母亲实行抗病毒治疗主要的观点1.HIV-1型母婴传播可发生于怀孕，分娩和或通过母乳2.没有通过治疗的母婴传播率分布达15-40%3.母亲，生产，胎儿和婴儿因素都可对母婴传播产生影响4.母婴传播危险性可以通过应用抗病毒药物和调整生产过程以及喂养方式来减低指南•WHO指南•中国指南•建议:–分娩前-ARV方案：AZT/3TC/NVP–分娩时-ARV–分娩后•母亲：ARV•婴儿：AZT4mg/kgbidx7天WHO指南–需要ARV的孕妇**如果母亲接受4周的AZT，婴儿需要4周的A