输液和过敏反应

输液反应和过敏反应处理措施郑州市第一人民医院张明礼定义输液反应是临床采用输液疗法时出现的各种非治疗效应。过敏反应是指已免疫的机体在再次接受相同物质的刺激时所发生的反应。过敏反应是一种免疫功能失调症，是指由于外来的抗原物质与体内特异性抗体结合后由肥大细胞、嗜碱粒细胞释放大量过敏介质而造成的一组临床症侯群。输液反应和过敏反应两者互不包含，但有内容重叠。输左氧氟沙星液中患者出现癫痫，属于输液反应输左氧氟沙星液中患者出现皮疹，既属于输液反应，又属于过敏反应口服阿莫西林或吃虾导致过敏仅属于过敏反应输液反应常见原因1.药物原因2.输液操作因素3.输液器材质量4.个体差异5.气候原因药物原因1输液的质量。原料污染或生产过程污染或消毒不彻底极易出现质量问题。在搬运、贮存、使用中，若发生碰撞出现细小裂纹，或瓶口松动漏气而造成微生物污染大输液，特别是含糖的输液，在上述情况下极易变质。2热原迭加。静脉给药，联合用药比较多。各药的致热物质迭加在一起，就有可能超过阈值而发生热原反应。药物原因3微粒迭加引起的输液反应。联合用药比较多，致使不溶性微粒增多而致输液反应的机率加大。如粉针剂溶解不全、输液pH改变、配制过程操作不当等；添加药物时多次穿刺橡胶塞造成橡胶屑掉入瓶内；切割安瓿时消毒不正确或未作消毒处理，锯开即掰，则由于安瓿内负压，会将大量玻璃微粒吸入药液。(一瓶水所加药物尽量少）药物原因4.中草药中草药成份复杂，各厂家制备工艺不同，使有效成份的提取和杂质除尽有较大的差异。一些成份如色素、鞣质、淀粉、蛋白质等以胶态形式存在于药液中，药物与输液配伍后发生氧化、聚合或由于pH改变而使生物碱、皂苷等析出产生大量不溶性微粒以及其它致敏物质等，提高了输液反应的发生率。（冲管)输液操作因素1无菌操作观念不强；配药间及输液间空气洁净度不合要求；碘酒、酒精浓度过低、消毒剂不合格以及细菌对消毒剂的抗药性等都能造成皮肤消毒不彻底，或针头未顺利刺入，反复同一针头试刺都可能使输液被细菌污染，从而诱发输液反应。另外留置针输液，肝素液污染细菌也可诱发输液反应。输液操作因素2输液的速度不当诱发输液反应：经细菌内毒素检查合格的产品，如果静脉滴注速度过快，单位时间内进入体内的内毒素量因短时冲击累积有可能超过个体耐受阈值，对体质虚弱或敏感患者可能引发输液反应。输液器材的质量一次性输液(血)器及注射器被微生物污染的情况时有发生，且储存期愈长污染率愈高。塑料管中未塑化的高分子异物，或因生产环境、生产过程中切割组装等磨擦工艺带入的机械微粒也能成为热原个体差异1病情因素。感染性病人。感染性疾病是由致病性微生物引起的。微生物在入体内增殖过程中，同样会产生内毒素。正常人能耐受的液体热原量，到了这类病入身上，由于液体与病入血中内源性热原的迭加可能使内毒素量超标，从而更容易引发输液反应。2体质因素。儿童和老入是入群中体质较差、免疫力较低的群体，这类病入出现输液反应的机率也相当高。气候因素容易出现输液反应的月份是3～7月、11月。这是因为3、4、5月份由冷变暖，正是春夏之交，空气潮湿；6、7月份是炎夏酷暑，气温高，微生物繁殖快；11月由暖转冷，昼夜温差大。这些月份的气候特点是天气多变，冷暖交替。人体难以适应，人的耐受能力也下降。输液反应分类1不良反应（副作用）2过敏反应3血管迷走性晕厥4循环负荷过重5静脉炎6空气栓塞不良反应（副作用）常见如头痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等症状。例如静推生长抑素致呕吐、单硝酸异山梨酯致头痛、左氧氟沙星针诱发癫痫等、6542导致尿潴留，大多停药后症状消失。不需要特殊处理。谨以发热为例。发热反应常因输入致热物质而引起。患者主要表现为发冷、发热，并有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状。治疗措施：更换液体、退热，必要时应用激素。病房患者发热，与原发病病情不符者，要考虑输液反应。病情允许，可采用停止输液一天的办法予以确认。发热反应有的以发热为主诉就诊的患者，对其不能承诺过高，谁也无法保证退热日期。对于药物退热、输注抗生素后再起热的患者，可解释为抗生素杀菌后，细菌死亡，内毒素继续释放，吸收反应所致。预防措施熟悉说明书的禁忌症和适应症，使用前详细询问患者有无相关疾病及不良用药事件经历。如非选择性β受体拮抗剂---哮喘6542---前列腺肥大左氧氟沙星----癫痫过敏反应（速发）一般过敏反应：荨麻疹、过敏性鼻炎、血管神经性水肿、轻微胸闷严重过敏反应：哮喘、过敏性休克常见过敏药物1青霉素类（阿莫西林）2双黄连3头孢类(一定做皮试）（头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦）（双硫仑反应）4喹诺酮类（诱发癫痫）5鱼腥草6清开灵7阿奇霉素抗过敏药物回顾1.抗组胺药物（H1受体阻断剂）异丙嗪、苯海拉明、氯苯那敏（扑尔敏）作用机理：拮抗组胺对血管、胃肠和支气管平滑肌的作用。因可进入血脑屏障，有明显中枢抑制作用。通常用法为肌注，建议使用异丙嗪针，起效最快（15分钟）新型抗组胺药，如氯雷他定，较少进入血脑屏障2.激素作用机理：1.抗炎作用：抑制炎症，减少充血，降低毛细血管通透性，阻止炎症介质发生反应，稳定溶酶体膜。2.抗毒素作用：提高机体对有害刺激的应激能力，减少细菌内毒素对集体的损害，减少内热源释放3.抗休克：解除小动脉痉挛，改善微循环2.激素抗炎强度水钠潴留氢化可的松11甲泼尼龙50.5地塞米松25很小起效最快的是甲泼尼龙（甲强龙）3.肾上腺素作用机理：对α和β受体都有激动作用。α受体作用：兴奋心肌、升压，皮肤、粘膜、内脏小血管收缩，冠状动脉和骨骼肌血管扩张对β受体作用：兴奋心肌、松弛支气管抢救心脏骤停3.肾上腺素紧急状态下，肾上腺素不能皮下注射，因为皮肤α受体作用占优势，肾上腺素可导致皮肤、粘膜血管收缩，延缓肾上腺素吸收。可以静脉注射或肌肉注射，因为骨骼肌中β受体占优势，肾上腺素对β受体作用可导致骨骼肌血管扩张，加快肾上腺素吸收3.肾上腺素肾上腺素起效快，但作用消失也快，有时需多次给药或维持静脉维持静滴。除非心脏骤停，不能原液直接静推，至少稀释10倍。否则可能导致无法逆转的恶性心律失常静推：费时，但容易控制肌注：省时，但作用不可控制4.葡萄糖酸钙作用机理：降低毛细血管通透性，使渗出减少，有消炎、消肿及抗过敏作用。主要治疗皮肤类过敏。一般（输液）过敏反应如皮疹、胸闷、出汗，但生命体征平稳，第一发现人应立即停止输注液体，更换为生理盐水，更换输液器或排空输注液体。决不能拔针，呼叫同事共同处理。吸氧、平卧、测血压、监护。地塞米松针10mgiV（复方甘草酸苷针80mgQd)异丙嗪针25mgim(氯雷他定口服Qd）5%InjGS250ml+10%葡萄糖酸钙针30mlivgttQd过敏性休克表现为大汗淋漓、四肢厥冷、呼吸困难、发绀、血压下降和昏迷等。通常在注药后数秒钟发生，亦有在数分钟至半小时后或在连续用药的过程中发生。过敏性休克处理措施第一发现人应立即停止输注液体，更换为生理盐水，更换输液器或排空输注液体。决不能拔针，呼叫同事共同抢救。人多的情况下尽快建立第2、3条通路，最好有1路是中心静脉通路。患者平躺或休克体位、吸氧、保持气道通畅单路液体最佳的用药方案1.地塞米松20mgiv（甲强龙效果更快）2.肾上腺素针1mgim或稀释后iv，但肾上腺素绝不能皮下注射3.异丙嗪针25-50mgim(15分钟左右起作用）4.因为不是低血容量休克，应早期使用升压药物如多巴胺或去甲肾上腺素针或间羟胺有第二、三条通路后再使用葡萄糖酸钙和氨茶碱等药物，血压不稳定者加快补液。过敏性休克处理措施若能较快建立或已经有第2、3条通路，除了升压药物外，能静推的全部静推。随时准备气管插管或气管切开血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥。即俗称的“晕针”。主要因为病员情绪紧张焦虑，静脉穿刺的刺激，体位不适(如坐位)等而致外周血管阻力突然而急骤降低，周围血管扩张而不伴随心脏搏血量的增加，脑血流量减少，从而产生晕厥（神经源性休克）。主要表现为患者突然出现头昏、眼前发黑、面色苍白、出冷汗、恶心、继而晕厥、意失丧识、血压下降、脉搏常缓慢。血管迷走性晕厥治疗措施：患者就地平卧位，增加脑供血，一般经过数分钟即可自然消失。如无改善，可应用阿托品解除迷走神经兴奋。插管洗胃前建议使用阿托品循环负荷过重(肺水肿)由于输液速度过快或过多所致。主要表现为呼吸困难、气急、胸闷、咳嗽、泡沫痰、两肺出现湿啰音。有时速度比量更重要。循环负荷过重(肺水肿)处理措施1.调慢输液速度2.下肢低垂，坐位或半坐位3.利尿、扩管（硝酸甘油）、激素药物应用4.心功能不全者应用强心药物(多巴酚丁胺）静脉炎静脉炎是由于长期输注浓度过高、刺激性较强的药液，或静脉内放置刺激性大的塑料管时问太长，而引起局部静脉壁的化学炎性反应，也可因在输液过程中，无菌操作不严，引起局部静脉的感染。症状：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛。静脉炎治疗措施：(1)患肢抬高并制动，局部用95％的酒精或50％的硫酸镁行热湿敷。(2)超短波治疗。(3)用中药如意金黄散外敷。(4)如有合并感染，视病情给抗生素治疗。静脉炎预防措施1.严格执行无菌技术操作2.对血管有刺激性的药物应充分稀释后应用，不宜静推的不静推，尽量经过中心静脉输注3.有计划的更换注射部位，保护静脉4.注意留置针的护理空气栓塞空气栓塞是输液时空气未排尽，橡胶管连接不紧有漏缝或加压输液输血无人在旁看守时，可能发生的危险并发症。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室，如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，引起严重缺氧，可立即导致死亡。空气栓塞病人感到胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重紫绀，听诊心前区，可闻及响亮地的、持续的水泡声。治疗1、置病人于左侧卧位和头低足高位。左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移动右心室，避开肺动脉入口，由于心脏跳动，分次少量进入肺动脉内。2、排空输液器内空气3、吸氧空气栓塞预防措施：多巡视患者，嘱家属密切观察输液速度，尤其是中心静脉通路，风险更大。患者输液量较大时，尽量白天输小瓶液体，晚上输大瓶液体。感谢各位老师和同行的聆听敬请批评指正