机器人辅助下前列腺癌根治术的配合

概述（Overview）•ThedaVinciSisurgicalsystemisthemostadvancedplatformforminimallyinvasivesurgeryavailableintheworldtoday达芬奇Si外科手术系统是目前最先进的微创外科手术平台ComponentsofdaVinciSurgeonConsole医生操控台PatientCart床旁机器人系统VisionCart成像系统由有厂家认可的ConsoleSurgeon来操作放置在非无菌区，但可以看到病人的区域SurgeonConsole三个器械臂一个镜头臂两个大臂按钮JointButton•小臂按钮ClutchButtonVisionCart摄像主机显示器电刀超声刀气腹机光源手术室的布局•根据手术来决定摆放机器人的位置–PatientCart在无菌区–VisionCart靠近无菌区；–SurgeonConsole无菌区但外要能看到整个手术野•电源线的布置–要求是3个独立的不允许接插线板的连接的电源–PatientCart要求24小时连接电源（有CPU，保证5分钟的供电，否则会需要48小时充电）•光缆线的布置：两根光缆线连接3个系统–不得将手术野圈立在中间，要留出紧急通道–光缆线不能踩踏、硬性的直角弯折机器人系统的独特优势突破人眼的局限突破人手的极限减轻术者疲劳滤颤功能远程手术成为可能解剖遗传因素饮食习惯：高脂饮食性活动前列腺癌的病因遗传因素饮食习惯：高脂饮食性活动前列腺癌的临床表现早期无症状肿瘤增长:压迫症状转移症状诊断方法直肠指检血清PSA前列腺超声盆腔MRI确诊：前列腺穿刺活检前列腺癌的治疗方法内分泌治疗手术治疗：根治性前列腺癌根治(开放、腹腔镜、机器人辅助腔镜)放射性治疗：粒子植入、根治性外放射治疗冷冻治疗手术方式RALRP正在取代LRP和RRP成为治疗局限性前列腺癌的金标准RALRP是目前全球范围应用最多的机器人手术经腹入路腹膜外入路腹膜外入路体位：截石位、头低足高位10-15°曲卡定位优势：肠道干扰小经腹入路的手术配合病例资料杨锦宣男74岁主诉：PSA升高一月余现病史：患者1月前因胸痛与二附院检查，胸部CT无异常。发现PSA100ng/ml既往史、个人史无特殊家族史：父亲肺癌病史简称项目名称结果单位参考范围PT凝血酶原时间11.50秒8-14APTT部分凝血活酶活化时间28.10秒14.5-34.5FIB纤维蛋白原2.43g/l2.0-4.0TT凝血酶时间18.10秒15-21DD2D-二聚体0.19mg/l0.55体格检查：T36.3℃P97次/分R18次/分Bp136/85mmHg身高：168cm，体重70kgPSA:84.780ng/ml（参考值4.00ng/ml）FPSA：3.120ng/ml（参考值0.03-0.50ng/ml）前列腺穿刺（2017-02-09，本院）1、3-5、8-14瓶：前列腺腺癌Gleason4+42、6、7瓶:前列腺腺癌Gleason4+3用物准备达芬奇外科手术系统达芬奇外科手术器械辅助器械:加长吸引器、锁扣钳、腔镜肠钳、无损伤钳一次性耗材：镜头臂无菌保护套、器械臂无菌保护套摄像头无菌保护套、热水、5ml及20ml注射器、锁扣夹、倒刺线、双腔及三腔尿管体位低位截石位头低脚高30-45°位加热镜头水温＜55℃安装无菌保护套曲卡穿刺完的及Docking的照片目标区域进器械手术步骤显露前列腺分离膀胱颈分离精囊分离前列腺的背面处理前列腺蒂并保留NVB分离尿道机器人移除取标本缝合伤口检查器械剩余次数检查光源使用时间手术过程中的主要护理问题发生压疮的危险、皮肤撕裂的可能发生低体温的可能容量不足SSI发生的可能手术方式改变的可能术中皮肤的保护避免皮肤损伤可能造成皮肤损伤的原因：手术时间长患者年龄大患者长时间处于大角度的头低足高位docking结束后曲卡压迫皮肤docking结束后调整体位皮肤保护的措施术前对患者状况全面评估肩峰及骶尾部黏贴泡沫敷料docking结束后检查曲卡患者皮肤，严禁体位变动做好患者体温管理术中防潮防湿、床单平整情况允许时，及时将体位转为仰卧位术后检查患者皮肤状况，做好交接效果：未发生压疮及意外损伤术中患者体温的管理预防低体温的发生低体温发生的原因：环境温度低术前禁饮禁食手术时间长麻醉后代谢率低防止低体温的措施防止低体温的措施：患者入室前提高室温，打开电动恒温毯患者入室后使用棉被进行保温患者消毒时对非手术区域进行遮盖，使用加温消毒液加温输液体温检测术中患者未发生低体温改善容量不足的状况容量不足的原因禁饮禁食术前清洁灌肠年龄大补液速度不宜过快术中出血术前根据患者的病情、身体状况、手术方式选择合适的套管针，于健侧上肢开放静脉，保持80-100滴/分密切观察生命体征，注意出血量，注意血压心率的变化若术中大出血，及时拿血并与血库联系，保证取血时间最短加温、加压输血、输液开放第二条静脉，保持通畅SSI发生的原因未严格执行无菌操作手术时间长出血量大术中低体温术中未发生SSI术前1日嘱患者沐浴更衣术晨做好手术间的清洁术前30分钟应用抗生素，手术时间3h或出血1500ml时追加1次预防低体温的发生严格无菌操作，做好无菌管理转腹腔镜或开放手术的手术配合术前了解手术的难易程度，手术方式改变的可能性所用器械为基础器械为腔镜和开发共用器械备好腔镜或开放手术的器械及一次性用物手术过程中器械护士与巡回护士及时沟通手术开始时器械护士与巡回护士做好清点工作，完整记录，忙而不乱此次手术在机器人辅助下顺利完成，未发生术式改变注意事项全面评估患者情况，用物准备齐全恰当洗手护士上台后首先应加热镜头，温度不得超过55℃，当镜头光源开启后严禁继续加热光源，同时应注意镜头不得近距离对着敷料或者纸制品，防止着火移动机器人时，需要两人配合进行当机器人入位后，病人身上的Troca连上机器人后，不得变化病人体位！！！连接完成后确认Troca不压迫皮肤三个系统均应采用独立电源，其中PatientCart不得断电。机器人表面在关机后用清水擦拭，医生控制台目镜严禁使用酒精等刺激性液体擦拭。术中注意体温监测，发现体温低于36℃时积极寻找原因并排除机器人移开，标本取出后及时将手术床回至仰卧位做好皮肤保护：术前详细评估并于受力点黏贴泡沫敷料，售后仔细检查发现问题及时处理并做好交接。准备好腔镜器械及开放器械，从容应对手术方式的改变谢谢！