学生《健康状况告知书》

四川护理职业学院2013级（）班学生健康状况告知书学生姓名性别民族年龄学生电话家长电话家庭详细地址学生健康状况说明先天性疾病及特殊体质、特殊疾病饮食、用药和活动注意事项父母或法定监护人签字班主任签字年月日学生签字年月日说明：1.学生、家长应切实履行法律法规规定的如实告知义务，学生如有先天性疾病及特殊体质、特殊疾病应在健康状况一栏中如实填写。如因学生、家长隐瞒真实的学生健康状况未如实填写导致学生在参加学校各类活动中引发意外事故，由其本人承担责任与学校无关。2.本表适用四川护理职业学院2013级护理（）班学生。3.本表一式三份，由班主任、学校医务室和家长分别存档，有效期为学生在校学习期至学生毕业离校时止。