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102-5-111头颈部超声诊断上海第二医科大学附属瑞金医院詹维伟2浅部淋巴结3淋巴结超声诊断第一节正常解剖•淋巴结形态呈圆形或豆形，•大小不一，1～25mm不等。•表面包有结缔组织的被膜，•内部的实质分皮质和髓质。•皮质为淋巴结实质周围部分，由密集淋巴小结组成。•髓质是由髓索、小梁和淋巴窦三种结构共同组成。4淋巴结超声诊断第一节正常解剖•淋巴小结是一种暂时性的结构，它可因年龄、生理和病理状况的不同而有所改变。•机体的防御功能加强时，淋巴小结的数目可增多。•在新生儿期，淋巴小结内没有生发中心，随着年龄的增长，才逐渐增多明显。•老年期，则又逐渐减少而变小，甚至消失。5淋巴结超声诊断第一节正常解剖•头颈部淋巴结有纵形和环形两链。•头部淋巴结位于头颈交界处皮下呈环状排列，常称环形链，它主要有：枕前区淋巴结，耳后（乳突）淋巴结，腮腺区淋巴结，下颌下腺淋巴结，颏下淋巴结。•所有环形链淋巴结均回流到颈外侧的纵形链淋巴结内。6淋巴结超声诊断第一节正常解剖•颈部淋巴结有颈前和颈外侧淋巴结之分。•颈前淋巴结位于颈部前方，收纳喉、甲状腺和气管颈段，它回流到颈外侧深淋巴结。•颈外侧淋巴结可分为浅、深两群。•颈外侧浅淋巴结：在胸锁乳突肌浅面，收纳颈浅部及头部淋巴结，回流到颈外侧深淋巴结，是结核好发部位。7淋巴结超声诊断第一节正常解剖•颈外侧深淋巴结：沿颈内静脉排列，数目较多，据颈静脉与二腹肌后腹及肩甲舌骨肌的交界，可将颈深淋巴结分为颈深上、颈深中和颈深下淋巴结。•浅、深两群淋巴结均呈纵形分布，故又称纵形链。8淋巴结超声诊断第一节正常解剖•颈深上淋巴结收纳环形链淋巴结以及喉、甲状腺、气管、食管、腭扁桃体及舌的淋巴结，回流到颈深下淋巴结。•颈深中淋巴结收纳鼻咽部、腭扁桃体及舌的淋巴，该部是上述部位恶性肿瘤转移时较先累及的淋巴结群。•颈深下淋巴结是头和颈淋巴的总汇合处。左侧是胃癌转移的好发部位。9第二节检查方法•超声波检查用7.5-13MHz线阵探头，极为表浅的淋巴结检查最好用一薄的水囊或用更高频率的探头(15-20MHz)。淋巴结超声诊断10第二节检查方法•先扫查颏下和下颌下淋巴结，而后沿下颌支显示腮腺淋巴结；再沿颈内颈血管鞘自上而下扫查，直至颈内静脉和锁骨下静脉的汇合处，探头向后侧移，横切锁骨上淋巴结；沿副神经走行方向自下而上横切，直至乳突。淋巴结超声诊断病人仰卧，颈下或肩下垫枕以充分暴露颈部，检查一侧颈部时嘱病人将头转向对侧以方便扫查。11第三节正常图象•正常淋巴结大小在2～5mm之间。•超声形态类似肾脏，呈“靶样”结构。•周围的低回声为皮质，中间的团状强回声为淋巴结门。淋巴结超声诊断12第三节正常图象淋巴结超声诊断周围的低回声为皮质，由淋巴小结构成。淋巴结门由淋巴结的动静脉、脂肪和淋巴窦形成。13第三节正常图象•正常淋巴结由一支或两支淋巴门动脉供血，管径平均0.14mm。•在淋巴门分出微动脉，通过淋巴结髓质并在其内分支。•通过小梁到达皮质的微动脉较少。•一些分支最后到达包膜下皮质的毛细动脉弓。偶尔有动脉穿过包膜。淋巴结超声诊断14第三节正常图象•静脉血流始于副皮质区的后微静脉，这些微静脉组成较大的微静脉，向心性汇入淋巴门的静脉主干，管径平均0.14mm。动脉和静脉通常相互平行。淋巴结超声诊断15第三节正常图象淋巴结超声诊断彩色多普勒超声上正常淋巴结动脉血供显示为门部纵行的、对称放射状分布的结构，而不显示边缘血供。这和淋巴结的上述血供结构是对应的。淋巴门动脉多为一支，偶可见两支。•两支淋巴门动脉•一支淋巴门动脉16第三节正常图象淋巴结超声诊断在正常淋巴结，多普勒超声一般无法非常清楚显示淋巴结血管的空间分布，但当淋巴结发生炎症，其血管扩张则血管结构就易于被多普勒超声显示。17第三节正常图象淋巴结超声诊断在正常淋巴结，多普勒超声一般无法非常清楚显示淋巴结血管的空间分布，但当淋巴结发生炎症，其血管扩张则血管结构就易于被多普勒超声显示。18第四节评估指标•淋巴结最大切面的纵、横径线，横径较纵径有价值。•非特异性炎性，纵横径常均匀性增大。•二腹肌区域的淋巴结，横径＞8mm或其它区域横径＞7mm时，应考虑为恶性淋巴结。如为10mm的多发性淋巴结时，可考虑为淋巴瘤。淋巴结超声诊断19第三节评估指标•也称纵横比(L/T)，在同一切面上淋巴结的纵径除以横径。•是鉴别肿大淋巴结的主要指标，是目前唯一有这种能力的影像学方法。淋巴结超声诊断20第三节评估指标•如长短比为1.5，区别正常淋巴结和病理性淋巴结的敏感性为71％。•转移性淋巴结外形趋圆。淋巴结超声诊断21第三节评估指标•恶性淋巴结具锐利边界归因于淋巴结内肿瘤浸润和脂肪沉积的减少，这种改变增大了淋巴结和周围组织的声阻抗差。•如已被确诊为恶性的淋巴结如有不锐利的边界，则可预示包膜外蔓延，有助于患者预后的评估。淋巴结超声诊断转移性淋巴结和淋巴瘤趋向于有锐利边界，而反应性和正常淋巴结通常边界不锐利。22第三节评估指标淋巴结超声诊断转移性淋巴结和淋巴瘤趋向于有锐利边界，而反应性和正常淋巴结通常边界不锐利。•结核性淋巴结的边界通常不锐利，这是因为淋巴结周围软组织水肿和感染（腺周围炎）。23第三节评估指标•为超声形态学指标，是淋巴结鉴别诊断的重要线索。•淋巴门可分宽阔型、狭窄型和缺少型三种型类。淋巴结超声诊断24第三节评估指标宽阔型•淋巴结门的形态与淋巴结一致，在长轴切面上呈椭圆形。•淋巴门增大主要是因淋巴管和血管数量的增加，这与慢性炎症时的增生有关。淋巴结超声诊断25第三节评估指标狭窄型•淋巴结门呈裂缝样改变。•淋巴门回声的减低常为良性淋巴结的皮质受的浸润有关。•炎症活跃和恶性淋巴结可导致淋巴门变薄（裂隙样淋巴门）。淋巴结超声诊断26第三节评估指标缺少型•淋巴结中心的高回声带消失。•炎症活跃和恶性淋巴结亦可导致淋巴门完全消失。•另一种淋巴门消失是因大量脂肪浸润使得整个淋巴结均为高回声。淋巴结超声诊断27第三节评估指标尽管转移性淋巴结、淋巴瘤和结核性淋巴结趋向于使淋巴门消失，但在受累的早期阶段，因髓窦还没有被完全破坏而使淋巴门消失，故也可以显示淋巴门回声。淋巴结超声诊断28第三节评估指标•与淋巴结门同为超声形态学指标，亦是淋巴结鉴别诊断的重要线索。•也可分为狭窄型、向心性宽阔型和偏心性宽阔型三种类型。淋巴结超声诊断29第三节评估指标狭窄型•长轴切面上，最宽处的皮质厚度小于淋巴门直径的1/2。•狭窄型皮质几乎均见于良性淋巴结。•9%恶性淋巴结呈狭窄型，但常伴转移所致的回声大而高的淋巴门。淋巴结超声诊断30第三节评估指标向心性宽阔型•皮质厚度大于淋巴门直径的1/2。•向心性宽阔型的淋巴结皮质多见于恶性淋巴结，•也可见于良性淋巴结，此时的淋巴结常有周边淋巴小结的肥大。淋巴结超声诊断31第三节评估指标偏心性宽阔型•一端的皮质厚度至少是另一端的两倍。•偏心性宽阔型的皮质绝大多数见于恶性淋巴结。淋巴结超声诊断32第三节评估指标偏心性宽阔型•一端的皮质厚度至少是另一端的两倍。•有时也可因皮质内的肉芽肿或局灶性的滤泡增生所致。淋巴结超声诊断33第三节评估指标淋巴结超声诊断34第三节评估指标•主要观察内部的回声强度和分布情况。•回声强度有增强和减弱之分。•分布情况则有回声均匀和不均匀之分。•不均匀又分灶性液性暗区和强回声点两类。淋巴结超声诊断35第三节评估指标•实性高回声可见于大的转移性淋巴结。淋巴结超声诊断•无回声常由甲状腺囊性乳头状癌、鼻咽部癌的转移性淋巴结囊性变所致。36第三节评估指标•斑块状高回声可见于结核性淋巴结，是因凝固坏死所致，常合并囊性改变。淋巴结超声诊断•甲状腺乳头状癌或髓样癌转移的淋巴结中可有微小钙化点。37•淋巴门型•血流信号沿淋巴门分布，该型通常见于非特异性炎的淋巴结。淋巴结超声诊断第三节评估指标淋巴结内血流的分布形式通常有淋巴门型、中心型、周边型和混合型四种类型。38第三节评估指标•淋巴门型•血流信号沿淋巴门分布，该型通常见于非特异性炎的淋巴结。淋巴结超声诊断淋巴结内血流的分布形式通常有淋巴门型、中心型、周边型和混合型四种类型。39•中心型•血流分布在没有淋巴门的淋巴结中心，多见于淋巴瘤。淋巴结超声诊断第三节评估指标淋巴结内血流的分布形式通常有淋巴门型、中心型、周边型和混合型四种类型。40第三节评估指标中心型•血流分布在没有淋巴门的淋巴结中心，多见于淋巴瘤。淋巴结超声诊断淋巴结内血流的分布形式通常有淋巴门型、中心型、周边型和混合型四种类型。41•周边型•血流信号位于淋巴结周边部，而淋巴门无血流信号，多见于转移性淋巴结和淋巴瘤。淋巴结超声诊断第三节评估指标淋巴结内血流的分布形式通常有淋巴门型、中心型、周边型和混合型四种类型。42第三节评估指标周边型•血流信号位于淋巴结周边部，而淋巴门无血流信号，多见于转移性淋巴结和淋巴瘤。淋巴结超声诊断淋巴结内血流的分布形式通常有淋巴门型、中心型、周边型和混合型四种类型。43•混合型•同时显示上述三种血流类型的两种或三种。混合型血供可见于恶性淋巴结和结核性淋巴结炎。淋巴结超声诊断淋巴结内血流的分布形式通常有淋巴门型、中心型、周边型和混合型四种类型。第三节评估指标44•混合型•同时显示上述三种血流类型的两种或三种。混合型血供可见于恶性淋巴结和结核性淋巴结炎。淋巴结超声诊断淋巴结内血流的分布形式通常有淋巴门型、中心型、周边型和混合型四种类型。第三节评估指标45第三节评估指标•转移性、反应性淋巴结的RI通常呈高阻抗型。淋巴结超声诊断RI=(A-B)/A，A:为收缩期峰值速度。B:为舒张末期血流速度。46第三节评估指标•低阻抗型与高舒张期流速有关，常为恶性淋巴瘤的特征。淋巴结超声诊断RI=(A-B)/A，A:为收缩期峰值速度。B:为舒张末期血流速度。47第三节评估指标•当肿大的淋巴结压迫血管时，可造成血管变形。•肿大淋巴结压迫颈内静脉。淋巴结超声诊断观察血管有无受压，血管壁是否完整，淋巴结与血管接触的长度，包绕血管的度数。48第三节评估指标•如转移性淋巴结浸润到血管内时，直接征象为血管壁回声带被低回声所间隔，甚至波动消失。淋巴结超声诊断观察血管有无受压，血管壁是否完整，淋巴结与血管接触的长度，包绕血管的度数。49第三节评估指标•如转移性淋巴结浸润到血管内时，间接征象为淋巴结与血管接触的长度3.5cm或淋巴结包绕血管180°。淋巴结超声诊断观察血管有无受压，血管壁是否完整，淋巴结与血管接触的长度，包绕血管的度数。50第三节评估指标•超声诊断静脉浸润比较困难；•颈内静脉内有血栓形成时，不管淋巴结有无增大，均应考虑转移性淋巴结；•炎性淋巴结不会引起血栓，除非颈内静脉内膜有炎症。淋巴结超声诊断观察血管有无受压，血管壁是否完整，淋巴结与血管接触的长度，包绕血管的度数。51第四节异常图象二维超声•淋巴结肿大，其肿大的程度为最大的，平均约为３cm。•51％的淋巴结门呈狭窄型。淋巴结超声诊断包括何杰氏金病和非何杰金氏淋巴瘤，是原发于淋巴结和淋巴结以外的淋巴组织及单核巨噬细胞系统的恶性肿瘤，多见于男性青状年。52第四节异常图象二维超声•淋巴门回声存在主要见于疾病的早期，髓质淋巴窦还没有被完全破坏而消失。淋巴结超声诊断包括何杰氏金病和非何杰金氏淋巴瘤，是原发于淋巴结和淋巴结以外的淋巴组织及单核巨噬细胞系统的恶性肿瘤，多见于男性青状年。53第四节异常图象•形态趋向于圆形，86％淋巴结的纵横比＜２。淋巴结超声诊断肿大的淋巴结常首先出现于一侧或两侧的颈侧区，散在、稍硬、无压痛、尚活动；以后，肿大淋巴结互相粘连成团，生长迅速。•40％的淋巴门消失。54第四节异常图象二维超声•皮质表现与淋巴结门的变化密切相关，以向心性增宽型和偏心性增宽型为主。•其中偏心性增宽型为恶性巴结所特有。淋巴结超声诊断55第四节异常图象二维超声•淋巴结的内部回声一般表现为较均匀的低回声，当发生坏死时，其内部回声可相当低，接近无回声。淋巴结超声诊断56第四节异常图象多普勒超声•淋巴结的周围和中心均可见到彩色血流；淋巴结超声诊断淋巴瘤的血流信号是所有淋巴结中血流最为丰富。因淋巴瘤的中心不易发生坏死或角化。57第四节异常图象多普勒超声•