低蛋白血症及治疗

低蛋白血症及治疗hypoproteinemia喀什地区第一人民医院急诊医学科麦合木提江定义白蛋白的作用病因临床表现诊断治疗定义：低蛋白血症又称为蛋白营养不良，或者也可以叫做水肿性营养不良。三者属于同义词。低蛋白血症不是一个独立的疾病，而是各种原因所致氮负平衡的结果。主要表现为营养不良。若血浆总蛋白质低于6.0g％，则可诊断为低蛋白血症。维持血浆渗透压结合内源性和外源性物质抗氧化、清除自由基抗凝作用维持酸碱平衡保护微循环作用白蛋白作用病因：蛋白摄入不足或吸收不良：各种原因引起的食欲不振及厌食蛋白质合成障碍：各种原因的肝损害使肝脏蛋白合成能力减低，血浆蛋白质合成减少。长期大量蛋白质丢失：血浆，腹膜，尿，消化道蛋白质分解加速：长期发热、恶性肿瘤、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进等，使蛋白质分解超过合成，而导致低蛋白血症。病因蛋白摄入不足(1)慢性营养缺乏见于①长期饥饿或长期低蛋白低热量饮食。②因疾病不能进食或食后即吐：食管狭窄、食管贲门癌、幽门梗阻、脑神经性呕吐等。(2)精神性厌食症蛋白质合成障碍(1)重症肝炎亚急性重症肝炎、慢性重症肝炎、慢性活动性肝炎。(2)失代偿性肝硬化伴发腹水、上消化道出血、淤胆、肝萎缩、门脉高压性肠病等可致低蛋白血症(3)肝癌晚期，特别是肝硬化基础上肝癌。(4)低蛋白血症(analbununemia)常染色体隐性遗传。Alb显著减少(达正常值的1/2000—4000)，α2G1与β-G1增加，水肿、乏力、关节痛、低钙血症等。(5)其他原因的肝功能衰竭损肝药物或毒物中毒、酒精中毒、肝缺血或缺氧、肝移植失败或排异病因蛋白质消化吸收障碍(1)消化不良综合征胃、胰腺、肝、胆、小肠等病变引起的消化功能障碍或慢性腹泻(2)吸收不良综合征肠黏膜广泛病变、肠运输吸收障碍、肠内菌群失调、回肠切除1m以上、胃结肠瘘、麦胶性肠病、肠寄生虫病、内分泌病(糖尿病、甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下)。病因蛋白丢失过多(1)肾病性蛋白尿慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肾淀粉样变性病。(2)蛋白丢失性胃肠病(protein-losingastroenteropathy)主要因胃肠黏膜细胞病变或脱落，使其对蛋白质的通透性增加;由于胃肠道黏膜严重糜烂、溃疡，引起炎症性渗出，丢失大量蛋白质;肠淋巴管阻塞，使肠管间质中的组织液不能被吸收而漏入肠腔。常见病因：糜烂性胃炎或肠炎、病毒性胃炎、过敏性胃炎、嗜酸性胃炎、伪膜性肠炎、Crohn病、先天性肠淋巴管扩张、小肠淋巴病、Whipple病、溃疡性结肠炎、肠道寄生虫、肠道细菌过度繁殖、系统性红斑狼疮等。(3)大面积烧伤引起创面大量蛋白渗出(4)反复大量排放腹水或胸水(5)慢性失血胃十二指肠溃疡慢性出血、胃癌、反复发生的门脉高压性上消化道出血、钩虫病、痔疮出血、结肠病(溃疡、息肉、癌)、出血倾向(血小板病、血管病、凝血异常等)、月经过多等。(6)大面积渗出性皮肤病天疱疮、重症皮炎、湿疹等。病因体内蛋白质消耗过多(1)消耗性疾病恶性肿瘤晚期、恶病质(cachexia)等。(2)慢性重症感染肺结核晚期。(3)内分泌病失治的重症甲亢、失控的糖尿病等。病因相对的总蛋白降低(l)水中毒(overhydration)又称水过多或稀释性低钠血症。见于抗利尿激素分泌过多，肾功能不足等情况下又摄入过多水分(2)高度水肿状态血浆蛋白被稀释。病因临床表现：主要临床表现是营养不良。病人日益消瘦，严重者呈恶液质状态。食欲差。疲乏、无力，体力下降，反应渐趋迟钝，记忆力衰退。多有轻、中度贫血，经常头晕，可有体位性低血压和心动过缓。浮肿,严重时可出现胸水及腹水。还可有性功能减退、闭经、骨质疏松、机体抵抗力差等。血浆纤维蛋白原减少者可有出血倾向。诊断：血浆总蛋白质6.0g％，有相应临床表现即可确诊。治疗（1）饮食疗法（2）静脉滴注白蛋白（3)新奇血浆或冰冻新奇血浆的应用（4）人血白蛋白的应用治疗（1）饮食疗法：肾病综合征患者通常是负氮平衡，如能摄入高蛋白饮食，则有可能转为正氮平衡。但肾病综合征患者摄入高蛋白会导致尿蛋白增加，加重肾小球损害，而血浆白蛋白水平没有增加。因此，建议逐日蛋白摄入量为1g/kg，再加上逐日尿内遗失的蛋白质量，每摄入1g蛋白质，必需同时摄入非蛋白热卡138kJ（33kcal）。供给的蛋白质应为优质蛋白，如、鸡蛋和鱼、肉类。治疗（2）静脉滴注白蛋白：由于静脉输入白蛋白在1～2天内即经肾脏从尿中遗失，而且用度昂贵。另外大量静脉应用白蛋白有免疫抑制、丙型肝炎、诱发心衰、延迟缓解和增加复发率等副作用，故在应用静脉白蛋白时应严厉把握适应证：①严重的全身水肿，而静脉注射速尿不能达到利尿效果的患者，在静脉滴注白蛋白以后，紧接着静脉滴注速尿（速尿120mg，加入葡萄糖溶液100～250ml中，缓慢滴注1小时），常可使原先对速尿无效者仍能获得良好的利尿效果。②使用速尿利尿后，出现血浆容量不足的临床表现者。③因肾间质水肿引起急性肾功能衰竭者。治疗（3)新奇血浆或冰冻新奇血浆的应用：新奇血浆含有多种凝血因子，且是因子V的来源。输注新奇血浆或新奇冰冻血浆可以补充凝血因子和血小板，防止出血，可以补充白蛋白，进步血浆胶体渗透压，促进利尿，减轻水肿，还可以进步免疫球蛋白及补体的水平，增加机体抗感染能力。用量关于急性重型肝炎患者病程较初3天可以逐日给新奇血浆200~400ml，以后根据病情，可隔日一次或每周2~3醋，每次给200~400ml。（4）人血白蛋白的应用：补充外源性白蛋白，可以防止地白蛋白血症的发生，进步胶体渗透压，加强利尿、减少腹水的产生。关于已有腹水或组织水肿者补充白蛋白可起到利尿消肿的作用。白蛋白的应用剂量为每次10~20g静脉滴注。由于白蛋白的价格昂贵，故常与冰冻血浆交替使用，或中断于血浆治疗过程中，一般可视患者白蛋白的水平或腹水程度而决定用量及疗程关于有腹水的患者，应幸免大量放腹水。关于难治性腹水，若无明显的腹腔感染，可行腹水浓缩后回输，与治疗性放腹水相比，可减少其他交替制剂的补充和白蛋白的遗失。治疗：首先应治疗引起蛋白质摄入不足、丢失过多、分解亢进的原发疾病。若原发疾病无禁忌，可给予高蛋白质、高热量的饮食，使每日摄入蛋白质达60～80g,保证充足热量供应（2500千卡/日以上）,并酌情使用促进蛋白质合成的药物。消化功能差者，可予流食或半流食，同时补充足够的维生素。病情严重者，可输入血浆或白蛋白。低蛋白血症提示营养不良、病情严重程度低白蛋白血症是一个潜在的、独立的不良预后指标。治疗低蛋白血症的策略重要的是治疗原发病和恰当的营养治疗。白蛋白不宜直接作为营养制剂使用小结