江阴市职工医疗保险慢性病门诊医疗费补贴审批表

1/1江阴市职工医疗保险慢性病门诊医疗费补贴审批表工作单位：姓名性别出生年月社保编号发病日期慢性病名称诊断医院家庭住址联系电话申请理由年月日工作单位意见年月日（盖章）鉴定小组意见年月日（盖章）注：、慢性病门诊医疗费补贴病种暂定为：糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、中风后遗症、肺结核（活动期）、慢性支气管炎、肺气肿、慢性肝炎、肝硬化、类风湿性关节炎、红斑狼疮、慢性肾炎、慢性肾功能不全、恶性肿瘤、精神疾病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、风湿性心脏病、心肌病（扩张型、肥厚型）、帕金森氏病、再生障碍性贫血、强直性脊柱炎、克罗恩病、慢性溃疡性结肠炎、癫痫、支气管哮喘、硬皮病（系统性硬化症）、重症肌无力、甲状腺功能亢进症（原发性）。、申请人需提供最近二年病历、出院小结以及相关辅助检查报告等资料。、本表由申请人所在单位汇总后报江阴市社保中心（澄江中路号）；联系电话：