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肱骨外科颈骨折姚维广20121026主要内容一病史二解剖三病因四诊断和鉴别诊断五并发症六治疗七洗手巡回配合（一）病史郑玉珍，女，65岁，骨一科，+8床，391109，患者自诉不慎跌倒致左肩部外伤疼痛，肿胀，活动受限，休息后无缓解，现来我院摄X线片示：左肱骨外科颈骨折，予以收住入院。病程中无昏迷、呕吐、畏寒发热。无逆行性遗忘。体温36.4℃脉搏76次/分呼吸20次/分血压100/80mmHg一般情况发育正常，营养良好，体型正常，神志清楚。皮肤、粘膜温度正常，干燥，未见黄疸、皮疹或出血点。患者于2012年10月8日9:00在臂丛神经阻滞麻醉下行左肱骨外科颈切开复位内固定术，手术顺利，于10:30安返病房肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折是指肱骨解剖颈以下２～３cm之间的骨折，多见于中老年人，发生率为全身骨折的5﹪左右。老年患者、骨质疏松是骨折的主要原因肱骨肱骨由肱骨头、肱骨干、肱骨内、外髁及肱骨滑车组成。肱骨小头肱骨头小结节大结节外科颈肱骨体内上髁外上髁肱骨滑车尺神经沟肱骨滑车鹰嘴窝外上髁冠突窝桡神经沟解剖颈大结节上端：肱骨头、解剖颈、大结节、小结节、外科颈。干：桡神经沟下端：肱骨小头、肱骨滑车、内上髁、外上髁、尺神经沟、鹰嘴窝。1．肱骨humerus肱骨肌肉分布肱骨上1/3前外侧有三角肌附着内侧有喙肱肌附着下2/3有肱肌后方有肱三头肌肱二头肌起于肩胛骨及喙突尖，下行覆盖肱肌的大部分肱骨的血管分布肱骨主要由肱动脉、肱深动脉滋养肱动脉沿肱二头肌内侧沟下降入肘窝，平桡骨颈高度分为桡动脉和尺动脉肱动脉的主要分支有肱深动脉，它向下走行于桡神经沟中，分支布于臂肌后群和肘关节头静脉位于三角肌段前外缘和胸大肌间沟内肱骨的神经分布肱三头肌外侧为正中神经，内侧为尺神经。正中神经下行经过肱动脉前方至肱二头肌内侧在上臂后面，三角肌粗隆后方，桡神经由肱三头肌间隙穿出，沿桡神经沟绕肱骨而行，在肱骨中段紧贴肱骨走行。1、肱骨外科颈相对较细，又是松质骨与坚质骨的交界处，强度较弱；老年人骨质疏松，容易骨折。肱骨头与大、小结节间有一稍狭窄部位为解剖颈。2、肱骨外科颈前面有结节间沟，肱二头肌长头腱位于沟内，骨折后造成沟壁不平整，损伤该腱，影响肩关节活动。3、外科颈周围有许多肌腱附着(冈上肌外展、冈下肌、小园肌外旋、肩胛下肌下降），骨折后肌腱粘连，影响关节活动。4、外科颈内侧有腋动脉和臂丛神经通过，尤其腋神经，靠近外科颈绕到后方，支配三角肌。骨折后移位大，易损伤神经、血管。三、病因跌倒时手或肘部着地，暴力向上传导引起骨折。据伤时上臂可分内收、外展，临床分为3型：１、外展型图（1）２、内收型图（2）３、骨折合并肩关节脱位图（3）图（1）外展型骨折（1）由外展暴力所致。（2）骨折端外侧嵌插、内侧分离，向前内侧成角。（3）移位大者，远端向内移位。（返回）图（2）内收型骨折（1）受内收暴力所致。（2）骨折远端呈内收位，近端呈外展位，内侧嵌插、外侧分离，向外成角。（返回）图（3）骨折合并肩关节脱位（1）外展外旋暴力（2）肱骨头向前、下方脱出，关节面向内下、骨折面朝外上方。（3）骨折远端向外、上方移位。（返回）四、诊断要点1、伤后肩部肿胀、疼痛、肩关节活动障碍。2、肱骨外科颈处压痛，上臂内侧皮下有瘀斑。3、有移位骨折，局部有骨擦音和异常活动。4、裂纹、嵌插骨折，肩关节可适当活动，但上肢不能负重抬举，纵轴叩击痛（＋）。5、Ｘ片显示骨折情况。鉴别诊断肩关节脱位解剖颈骨折肱骨头骨折五、并发症1、腋神经损伤：三角肌萎缩，肩部外侧皮肤感觉障碍，肩关节外展、前屈、后伸活动受限。2、肱二头肌长头肌腱炎。3、冈上肌腱炎。4、肩关节周围炎。六、治疗（一）无移位的裂缝、嵌插骨折：三角巾或贴胸位悬挂２～３周。（二）有移位骨折：1、手法复位：（1）外展型骨折：患肢在牵引下逐渐内收复位。图（4）（2）内收型骨折：患肢在牵引下逐渐外展复位。图（5）（3）纠正向前成角：将患肢向前抬举复位。图（6）（4）骨折伴脱位：患肢外展90～120位牵引，先整复脱位，后整复骨折。2、固定：小夹板超肩关节固定，三角巾悬挂４～５周。图（7）外展支架或超肩关节石膏托固定。（三）注意事项老年人骨折，应及时指导功能煅练，一般第３周开始逐渐作肩关节活动。外展型禁止作外展活动，内收型禁止作内收活动。2、手术治疗：钢板螺丝钉克氏针、空心钉人工肩关节洗手配合1.物品准备腹单、台布、手术衣、盆、骨科包、手套、1#，4#线圈、电刀、电钻、无菌绷带等。2.洗手护士提前15分钟洗手，整理器械台，与巡回护士共同清点纱布、缝针等用物。3.常规消毒皮肤，协助铺巾后，递艾丽丝夹酒精棉球消毒皮肤，递有齿镊，刀片切开皮肤，递干纱布拭血，1号丝线结扎或电凝止血,依次切开皮肤组织及皮下组织.4.递拉钩，拉开周围组织，剥离器剥离肱骨骨膜及肌肉组织，露出肱骨。5.递钢板，看长度是否合适。七洗手巡回配合6.递电钻钻孔，螺丝刀上钉。7.钢板上好后，递稀释碘伏冲洗切口，递干纱布擦干。8.递大圆针4号线缝合肌肉及皮下组织，三角针4号线缝合皮肤。9.酒精棉球消毒皮肤，纱布覆盖切口，绷带固定.10.常规清洗、润滑器械，打包送消毒。巡回配合1.术前半小时开启手术间层流净化系统，备齐手术用物并检查其功能。2.病人到手术间后，认真查对病人姓名、床号、住院号、手术安全核查表、手术风险评估表、手术名称、部位、术前准备、携带物品等项目。3.建立静脉通道，协助摆麻醉体位，麻醉打好后，贴好电刀负极板，避免病人皮肤与手术床直接接触，妥善固定。4.对好灯光，暴露手术野，协助术者穿手术衣，与洗手护士共同清点纱布、缝针，接好电刀。5.术中与麻醉师共同观察病情及输液情况，及时添加术中用物并登记。6.填写手术护理记录单、手术收费单。7.缝合切口前后与洗手护士清点纱布、缝针数目并登记。8.护送患者出室，与护工交接所携带物品。9.整理手术间，与洗手护士共同打包器械送消毒。谢谢！图（4）整复外展型骨折：术者双手拇指抵近端外侧，四指抱远端内侧向外拉。助手牵引患肢逐渐内收复位。（返回）图（5）整复内收型骨折：术者双手拇指推断端外侧向内，四指抱远端内侧外展。助手牵引患肢逐渐外展。（返回）矫正向前成角术者拇指置于骨折部的前侧向后按压。如成角畸形大，可将上臂上举过头顶施手法。图（6）纠正向前成角（返回）图（7）（返回）谢谢！放映结束感谢各位观看！让我们共同进步