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症状学symptomatology•症状(symptom)，是指患者主观感觉到不适或痛苦的异常感觉或疾病状态。•体征(sign)，是医师或他人能客观检查到的改变。疾病的症状很多，同一种疾病可以有不同的症状，不同的疾病可以有相同或相似的症状。医生通过对症状的详细询问进行诊断、鉴别诊断，从而治疗疾病。发热fever常见症状-发热正常人的体温受体温调节中枢调控，通过神经、体液因素使机体的产热和散热过程动态平衡，体温保持在相对恒定的范围内（36℃－37℃）。机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。常见症状-发热致热源分：•外源性致热原（exogenouspyrogen）：各种病原体，炎症渗出物，无菌性坏死物、抗原抗体复合物。•内源性致热原(endogenouspyrogen)：白细胞介素1、肿瘤坏死因子、干扰素等。单核细胞外源性致热原产生致热原细胞中性粒细胞组织巨噬细胞内源性致热原体温调节中枢体温调定点上移交感神经躯体运动神经血管收缩寒颤散热产热体温升高常见症状-发热非致热源引起的发热：⑴体温调节中枢受损。颅脑外伤、脑出血、炎症等。特点：高热、无汗，一般的退热药物作用差，需用使用冰帽、冬眠降温。⑵产热过多。甲状腺功能亢进症，癫痫持续状态，特点：低热，体温一般不超过37.5℃，控制原发病后，体温恢复正常。⑶散热减少。广泛的皮肤病，慢性心力衰竭，一般为低热。常见症状-发热临床分类：•感染性发热•非感染性发热常见症状-发热⑴无菌性坏死物质的吸收：大手术后组织损伤、梗死、肿瘤组织坏死、溶血等，通常体温不超过38.5℃，但急性溶血，体温39℃以上。⑵抗原抗体复合物：风湿热、药物热、结缔组织病，体温37.5℃－38℃之间。⑶内分泌代谢障碍；甲亢、重度脱水。⑷皮肤散热减少⑸体温调节中枢功能异常⑹自主神经功能紊乱，低热为主。常见症状-发热临床表现：发热的分度：低热37.3－38℃中等度热38.1－39℃高热39.1－41℃超高热41℃以上发热的特点：⑴T上升期：畏寒、寒战，肌肉酸痛、乏力。⑵高热期：皮肤发红灼热、呼吸深快、出汗。⑶T下降期：出汗多、皮肤潮湿。常见症状-发热热型及临床意义：测量的体温值记录在体温单上连成曲线，曲线的不同形态称为热型。不同的病因所致的热型不同，根据典型的热型有助于疾病的诊断和鉴别诊断。常见症状-发热•稽留热（continuedfever），体温恒定维持在39－40℃数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、伤寒。常见症状-发热•弛张热（remittentfever）,体温在39℃以上，波动幅度大，24小时波动范围不超过2℃。常见于败血症、重症结核、化脓性炎症。常见症状-发热•间歇热（intermittentfever），体温骤升后，持续数小时，骤降至正常水平，间歇期持续1到数天。常见与疟疾、急性肾盂肾炎。常见症状-发热•波状热（undulantfever），体温逐渐上升39℃以上，又逐渐下降至正常。常见于布鲁菌病。•回归热（recurrentfever），体温骤升大39℃以上，持续数天，骤降至正常水平，高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。•不规则热（irregularfever），发热的体温曲线无一定的规律。常见症状-发热问诊要点：•起病情况：时间、诱因、程度等•伴随症状•诊治经过•发病后一般情况•传染病接触史、服药史等常见症状-发热•发热伴有咳嗽、咳痰→呼吸系统疾病→⑴寒战、胸痛、咳铁锈色痰→大叶性肺炎；⑵盗汗、消瘦、结核菌素试验阳性→结核病；⑶刺激性咳嗽，痰中带血丝，抽烟、年龄40岁以上→肺癌。•发热伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻→消化系统疾病。•发热伴有尿急、尿频、尿痛→泌尿系统疾病。•发热伴有贫血、皮肤粘膜出血、关节痛→血液系统、结缔组织疾病。水肿edema常见症状-水肿细胞外间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。水肿是等渗液体的积聚，一般不伴有细胞水肿。当细胞外间隙积液在5L以上时，可见显性水肿（皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、指压凹陷），之前常有隐性水肿（少尿、体重增加2－4Kg）。水肿既是症状又是体征。常见症状-水肿发生机制：•血管内外液体交换的失平衡毛细血管流体静压升高血浆胶体渗透压降低微血管通透性增加淋巴回流受阻•体内外液体交换的失平衡—钠水潴留常见症状-水肿水肿分类•部位：全身性和局部性•病因：心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿、淋巴性水肿、炎性水肿等。•特点：凹陷性水肿、非凹陷性水肿常见症状-水肿心源性水肿(cardiacedema)原因：体静脉压和毛细血管流体静压增高钠水潴留特点：颈静脉搏动增强及怒张水肿部位与重力有关，双侧对称性水肿多伴有呼吸困难常见疾病：各种原因引起的右心衰、全心衰常见症状-水肿肾源性水肿（renaledema）原因：肾病性水肿：低蛋白血症肾炎性水肿：球-管失衡特点：组织疏松部位，眼睑及颜面尿改变、高血压、肾功能损害常见疾病：肾炎和肾病综合征常见症状-水肿肝源性水肿（hepaticedema）：原因：门脉高压低蛋白血症淋巴回流障碍醛固酮增多特点：水肿主要为腹水，漏出液脾大，侧枝循环、肝功能减退表现常见疾病：肝硬化常见症状-水肿营养不良性水肿（nutritionaledema）慢性消耗性疾病长期营养、维生素缺乏低蛋白血症引起，伴有消瘦，体重减轻等。粘液性水肿（myxedema）非凹陷性水肿，主要由于组织液中粘蛋白增多所致。以颜面、下肢水肿明显，常见于甲状腺功能低下症。其他类型水肿：药物性水肿（糖皮质激素、胰岛素，甘草制剂等）、血管神经性水肿、特发性水肿等。常见症状-水肿问诊要点：水肿出现的时间、部位、是否对称性、是否凹陷性、与体位及活动的关系等水肿与药物、饮食、月经的关系伴随症状常见症状-水肿伴随症状•伴有颈静脉怒张、肝肿大→心源性水肿•伴有重度蛋白尿、高血压、肾功能损害→肾源性水肿•主要表现为腹水，伴有脾大，侧枝循环开放，肝功能损害→肝源性水肿•与月经周期有明显关系→特发性水肿咳嗽与咳痰coughandexpectoration常见症状-咳嗽与咳痰•咳嗽是机体保护性反射动作，可阻止异物进入呼吸道，防止呼吸道分泌物在肺内淤积，维护肺部换气功能等。•咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出的病态现象。常见症状-咳嗽与咳痰病因：呼吸道疾病：炎症、异物、肿瘤、粉尘等刺激均可引起。胸膜疾病：胸膜炎、气胸，胸穿。心血管疾病：肺淤血、肺水肿、肺栓塞。中枢神经因素：脑炎、脑膜炎影响延髓咳嗽中枢。常见症状-咳嗽与咳痰临床表现：•咳嗽的性质：干性咳嗽和湿性咳嗽•咳嗽的时间节律：季节、晨起、夜间•咳嗽的音色：嘶哑、金属音调、阵发性连续咳嗽常见症状-咳嗽与咳痰•痰的性状和量：性质：粘液性、浆液性、脓性、血性痰量：24小时50ml以上痰量增多痰的颜色：•黄色→细菌感染•绿色→绿脓杆菌感染•铁锈色→大叶性肺炎•巧克力色→阿米巴肺脓肿•白粘痰牵拉成丝→白色念珠菌感染常见症状-咳嗽与咳痰伴随症状：（1）发热→呼吸系统感染、肺结核、胸膜炎（2）突发呼吸困难→喉水肿、气管异物、气胸（3）胸痛→胸膜炎、肺炎、气胸、肺癌（4）咯血→肺结核、支气管扩张症、肺癌（5）发作性呼吸困难、哮鸣音→支气管哮喘、心源性哮喘（6）咳嗽、咳大量脓痰→肺脓肿、支气管扩张症并发感染（7）杵状指→支气管扩张、肺脓肿、肺癌、脓胸咯血hemoptysis常见症状-咯血喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出，称为咯血。主要见于呼吸系统和心血管系统疾病，如：支气管扩张、支气管肺癌、肺结核、二尖瓣狭窄等。•出血机制：炎症、肿瘤损伤支气管毛细血管毛细血管通透性增高，血液渗出病变侵使小血管、小动脉瘤破裂支气管静脉曲张破裂常见症状-咯血•问诊要点：年龄咯血量100为小量，100-500为中量，500为大量颜色和性状伴随症状咯血呕血病因结核、支扩、肺癌、心脏病溃疡、肝硬化、急性胃粘膜糜烂出血前症状咽部不适、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出血色鲜红咖啡色或鲜红血中混有物泡沫、痰食物残渣反应碱性酸性出血后改变血痰数日柏油样持续数日呼吸困难dyspnea常见症状-呼吸困难患者感到空气不足，呼吸费力。健康人在重体力负荷时也可出现呼吸困难；只有在安静状态下或一般情况下，不引起呼吸困难的体力活动时出现的呼吸困难属于病理性呼吸困难。常被描述为气短、气促，呼吸运动用力，严重的呼吸困难伴鼻翼扇动、张口耸肩、发绀等，并伴有呼吸频率、节律的改变。常见症状-呼吸困难病因：呼吸系统疾病：⑴气道阻塞：哮喘、慢阻肺、异物、肿瘤⑵肺疾病：肺炎、肺不张、肺水肿、肺纤维化⑶胸廓疾病：气胸、大量胸腔积液⑷神经肌肉疾病：重症肌无力⑸膈肌运动障碍：膈麻痹、大量腹水心血管系统疾病：心衰、心包压塞其他：中毒、血液病、呼吸中枢疾患常见症状-呼吸困难•肺源性呼吸困难：由于呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留引起。吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难常见症状-呼吸困难吸气性呼吸困难：•原因：喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。•特点：吸气费力、困难，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。重者表现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，称“三凹征”。•常见疾病：喉部疾病，支气管肿瘤、异物或气管受压常见症状-呼吸困难呼气性呼吸困难：•原因：肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞，可有哮鸣音。•特点：呼气费力，呼气时间延长、缓慢。•常见疾病：支气管哮喘、慢支喘息型、慢阻肺并感染。常见症状-呼吸困难混合性呼吸困难：•原因：呼吸面积减少，换气功能障碍。•特点：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，可有病理性呼吸音。•常见疾病：重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸，广泛胸膜增厚者伴有运动受限，通气障碍常见症状-呼吸困难心源性呼吸困难：左心或右心衰竭引起。左心衰竭呼吸困难：机制：肺淤血，肺泡弹性降低，肺顺应性下降引起。劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿心源性哮喘常见症状-呼吸困难劳力性呼吸困难：呼吸困难的程度与体力负荷有关。机制：活动时机体耗氧量增加，加重心脏负荷。特点：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。见于心功能不全的早期。常见症状-呼吸困难夜间阵发性呼吸困难：熟睡1－2小时发生。机制：①迷走神经兴奋性增高，心肌收缩力减低②小支气管收缩，肺泡通气减少③肺活量减少，静脉回心血量增多，肺淤血加重④呼吸中枢敏感性降低，淤血加重、缺氧明显时才刺激呼吸中枢特点：熟睡发生，咳嗽、坐起后10－30min症状消失，伴有喘鸣。常见症状-呼吸困难•急性肺水肿：急性重度左心衰，肺静脉压突然增高、肺水肿导致。面色苍白、紫绀、四肢湿冷、奔马律、大量白色或粉红色泡沫痰从口鼻涌出，需紧急抢救。•心源性哮喘（cardiacasthma）：呼吸困难发作生时，高度气喘、哮鸣声，面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫样痰，两肺底部大量湿性啰音，心率增快，奔马律。常见于高心、冠心、风心、心肌炎和心肌病等。常见症状-呼吸困难右心衰竭呼吸困难：由于右心功能不全，体循环瘀血所致。机制：①右心房、上腔静脉压升高，兴奋呼吸中枢②血氧含量低，酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢③淤血肝、胸腹水、呼吸运动受限，气体交换面积减少常见疾病：慢性肺心病、渗出性或缩窄性心包炎常见症状-呼吸困难其他类型呼吸困难：（1）血中酸性代谢产物增多引起，常见于急、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒。特点：呼吸深长规则，伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。（Kussmaul呼吸）（2）药物和化学物质中毒引起，如吗啡类、巴比妥类、苯二氮类药物和有机磷杀虫药等。特点：呼吸中枢受抑制，呼吸浅慢、节律异常。常见症状-呼吸困难（3）重症颅脑疾患引起，如颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑肿瘤等。特点：颅内压增高，呼吸变慢变深，呼吸节律的异常。（4）精神或心理因素引起，如癔症。特点：呼吸浅快，1分钟可达60～100次，常因通气过度发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐溺，严重时可有意识障碍。常见症状-