重症患者的肠内与肠外营养如何选择

重症患者的肠内与肠外营养如何选择内容提要基本概念重症患者营养支持治疗现状重症患者肠内肠外营养治疗的抉择未来发展趋势及最新的研究进展•减少应激状态下机体的自身消耗；•预防或纠正营养不良；•保证机体代谢正常运转(细胞、组织、器官)。•通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能。营养支持目的肠外营养肠内营养临床营养TPN的兴起与TEN的发展TPN兴起：对TPN的狂热崇拜1962年Intralipid的发明1968年腔静脉置管技术与单能源系统的结合----静脉高营养双能源系统的出现，全合一营养配制技术----完全胃肠外营养（TPN）肠内营养在默默的发展三百年前直肠滴注牛奶、肉汤、菜汤、少量酒、麦粉液、去纤维蛋白的血液等二战期间：经上胃肠道的营养开始研究经静脉和上胃肠道营养，经上胃肠道营养尤为临床所重视，用各种管道置入食品食管、胃进行喂养；管道设计欠完善，置管不易成功。1790年John-Hunter报道用人工配制的营养液喂入胃内治愈1例吞咽肌麻痹的病人1910年Einhorn:总结了直肠滴入法的缺点和单纯胃内滴入法的弊端，设计了几种新型的上胃肠道营养管道，使其可通过胃、十二指肠，开始了十二指肠内营养的疗法1918年Andresen将导管通过胃空肠吻合口置入远端空肠，经此管滴入营养液二战期间：Painkow开始了术中穿刺行空肠造瘘术后行上胃道营养支持治疗1959年Barron将间断注入改为持续输入肠内营养制剂*蛋白质分类：整蛋白型（适合有消化功能者）、肽类、氨基酸。*糖类的组成：单糖、双糖、多糖（糊精和淀粉，适合DM者）。*脂肪的组成：LCT、MCT、单酰甘油或二酰甘油，来源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。*维生素和矿物质大部分高于RDA标准。肠内营养制剂与自配营养剂比较：配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。低渗透压，可不含乳糖。(国人60%乳糖不耐受)粘稠度低，不易堵管。调制简单，不易污染。避免调制上出现差错减少护理者的操作时间肠内营养管饲途径：鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管。肠内营养途径误吸危险有无鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠置管（PEJ）经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于6周肠外营养肠外营养输注途径（中心静脉、外周）肠外营养配方肠外营养并发症营养物质的需要与分类1.能量物质：碳水化合物和脂肪;2.蛋白质：构成身体主要成份,生命的基础；3.各种元素：各种电解质、微量元素。碳水化合物Carbohydrates葡萄糖Glucose—机体多数细胞燃料：-中枢/周围神经系统-血细胞-愈合组织Notapreferentialsubstratefortheintestinalmucosa.Energyvalueroughly4kcal/gMinimum2-3g/kgOptimum4-5g/kg输入速率：5mg/kg/hmolofproducedCO2RQ=—————————molofconsumedO2呼吸商(RQ)forglucose=1.0氨基酸Aminoacids提供蛋白质合成底物：-Diminishedcatabolism-Improvedhormonalfunctionandtissuerepair-Preservedleanbodymass氨基酸需要量1.2-1.5g/kg/dayNitrogenrequirements:0.2-0.25g/kg/dayEnergyvalueroughly4kcal/g脂肪乳剂Lipids提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸：-减轻高血糖和利尿-减轻脂肪肝、保护肝功能-减轻呼吸负荷RQ-forlongchainfattyacids(LCTs)=0.7提供能量比例:30-50%ofinfusedcalories输入速率慢：LCT0.1g/kg/hMCT/LCT0.15g/kg/hMCTs:C6-C12LCTs:C14ormore肠外营养支持基本配方能量允许性低热卡20-30kcal/kg/d葡萄糖（50％）2-4g/kg/d脂肪（50％）1-1.5g/kg/d氮量0.2-0.25g/kg/d氨基酸1.2-1.5g/kg/d电解质钠80-100mmol钾60-150mmol镁8-12mmol钙5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。TPN并发症分类•置管并发症•感染并发症•代谢并发症•脏器并发症•其他：RefeedingSyndrome与置管有关的并发症•空气栓塞•导管栓子形成•导管头端异位•大血管心脏穿透•静脉炎,血栓形成和栓塞•气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿•穿刺部位的副损伤•心律失常感染并发症•局部感染容易发现，处理简单•全身感染过去或习惯称导管败血症，现称catheter—relatedsepsis（CRC），比较严重，应及时处理代谢并发症•糖：高血糖——高糖高渗性非酮症性昏迷低血糖•氨基酸：血浆AA谱不平衡高氨血症•脂肪：EFAD肉毒碱缺乏脂肪超载•电解质：低钾、磷、镁血症等•微量元素：缺乏•维生素：缺乏脏器并发症一类主要以器官系统功能损害为特征的并发症•淤胆和肝胆功能异常•肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌易位）•代谢性骨病•免疫系统功能抑制代谢性骨病偶见于3个月以上TPN病人，表现为骨软化，肌病，骨病，严重者可致病理性骨折再灌食综合症（RefeedingSyndrom）指在TPN或TEN时发生的严重的体液和电解质移动，特别是与磷的移动有关的并发症，可出现一系列症状，严重者可致死原因•低磷血症•水钠储留•钾镁等其他电解质缺乏•缺乏维生素，特别是硫胺素•与糖及高容量TPN有关：高渗脱水、高钠血症、肾前性氮质血症•“管饲综合症”重症患者营养支持治疗现状地球人都知道的……..Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.肠内营养被忽视，单纯肠外营养不能解决重危病人营养不良。肠外营养应用的局限----完全肠内营养的困难两难的处境：Wearehere!国外住院患者营养不良发生率?普通外科(瑞典)4-31%髋骨折(美国)18-57%腰椎外科(美国)25%胃癌(德国)31%胰腺癌(德国)61%普通外科(法国)6.9-25.5%ZMJiangetal.ChineseJournalofClinicalNutrition2006;14(4):26301020304050MalnutritionNutritionalrisk46.8%43%37.9%37.8%29.2%42%GIResp.NephroNeuro.GeneralSug.ThracicSug.27%30%21%11%12%15%中国11个大城市医院5303住院患者的营养状况调查我国住院患者营养不良发生率重症患者的营养不良发生率更高43%-88%的ICU患者有营养障碍营养不良与预后明显相关Gineretal,1996;Barretal,2004肠内耐受差—重症患者营养不良的主要原因之一EngelClinNutr2003;22:187-92多种原因妨碍了ICU患者的肠内营养支持Asurveyincluding485ICUpatientsin26cities’bighospitalinChina北京同仁医院许媛等完全肠内营养NoneEN+PN完全肠外营养EarlyENinChina72小时内仅30%左右能开始肠内营养TENTENTEN0%20%40%60%80%100%24小时内48小时内72小时内TENPN+ENTPN无NoneNoneNoneTPNTPNTPNPN+ENPN+ENPN+EN单纯肠内营养提供热卡无法达到目标量（3天内30-90%，3-7天60-90%）ICUdaysVillet.ClinicalNutrition(2005)24,502–509热卡的不足导致感染的增加Villetetal,ClinNutr24:502(2005)累积能量不足与并发症的发生热卡的不足导致死亡的增加重症患者营养支持现状重症患者的营养不良发生率更高肠内营养耐受性差早期肠内营养开始晚，热卡不足累积能量供给不足，并发症多重症患者肠内肠外营养治疗的指南及抉择中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。（C级）推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）。（C级）不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Totalparenteralnutrition,TPN）的途径。主要指征1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。荟萃分析表明：早期PN支持（入ICU或创伤后24小时内）与延迟的EN相比，前者感染性并发症明显降低。肠外营养支持是合并有肠功能障碍病人治疗的重要组成部分。胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partialparenteralnutrition,PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见争议肠外营养指征肠内营养与肠外营养结合的观点JournalofParentiralandEnteralNutrition(JPEN),2009,Vol.33,No.3及CritCareMedVol.37,No.5全文发布指南主旨内容指南的局限性指南并非绝对的要求。应用指南不能确保患者预后改善，在任何情况下，临床医生根据患者具体情况做出的判断均优先于指南中的推荐意见.参考文献时至2008年5月的307篇文献及19个表格目标患者人群成年内科和外科危重病患者，预期ICU住院日2或3天，不适用于在ICU临时监护或有轻微创伤性应激反应的患者.推荐意见关于营养评估12如何进行EN3不同患者的营养支持要求4开始肠道喂养传统营养评估（E级)白蛋白前白蛋白人体测量学体重减轻入院前营养摄入情况合并症及胃肠道功能现在疾病严重程度不适用于危重病开始喂养前，应对以上项目评估开始肠道喂养2006年ESPEN指南中提出：所有3天以上不能经口摄食的病人，均应接受肠内营养，而且应及早开始2009指南推荐肠道喂养应在入室24~48hrs开始(C)，并强调逐渐增加喂养量，争取在48-72hrs达到喂养目标(E)10个以上RCT研究表明，36~48小时内开始EN与72hrs后喂养相比：降低了肠通透性、减少细胞因子的活化与释放，降低全身内毒素血症，降低感染相关并发症与病死率，降低住院时间方面的临床效果但是其中研究主要来自于腹部外科和创伤的病人，实际应用中可能会有不同体会但应用EN操作流程可能提高EN耐受性、和安全达到喂养目标的几率后者也许是我们应该注意的，时机和充分对于有效性均是重要的保障开始肠道喂养关于许多指南中常提及的营养支持应在“血流动力学稳定后开始”的概念，2009指南似乎比其它阐述更为明确：视“单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏以维持细胞灌注的状态”为不稳定和不易开始任何形式的营养治疗的状态肠内营养的剂量