内科护理学

内科护理学内科护理学第二十四讲主讲教师：杨文第七节心脏瓣膜病心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、粘膜样变样、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。风湿性心脏瓣膜病简称风心病，是由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。二尖瓣狭窄【发病机理】二尖瓣环瓣叶二尖瓣装置腱索乳头肌心房心室病理生理改变（分三个阶段）☆左房代偿期：瓣面积多在2cm2以上。左房淤血左房肥大左房收缩力增强通过二尖瓣口血流增多维持左房压正常临床无症状☆左房失代偿期：瓣口面积﹤1.5cm2左心房扩大超过代偿极限左房平均压持续升高肺静脉压升高肺循环淤血肺间质淤血肺水肿（肺毛细血管压＞30mmHg）与支气管静脉建立侧支循环侧支淤血破裂咯血☆右室受累期：左房压持续增高肺动脉高压右室肥大右心衰竭【临床表现】1、症状☆呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸（急性肺水肿）☆咯血：1、肺泡或支气管内膜毛细血管破裂——咳嗽时血性痰或血丝痰2、急性肺水肿——粉红色泡沫样痰3、肺静脉与支气管静脉侧支循环血管破裂——咯出大量鲜血☆咳嗽：可能与支气管粘膜水肿易患支气炎或左房增大压迫左主支气管有关。声音嘶哑增大的左房和肺动脉压迫喉返神经引起。2、体征●视诊：二尖瓣面容、颧红唇绀●触诊：心尖部触及舒张期震颤●叩诊：胸骨左缘第三肋间心浊音界向外扩大（肺动脉段扩张）心浊音界呈梨形。●听诊：①心尖部第1心音亢进及开瓣音②心尖部、舒张中晚期隆隆样杂音.③肺动脉瓣区第2心音亢进分裂、肺动脉区舒张早期哈气样杂音。【并发症】充血性心力衰竭是瓣膜病的主要致死原因之一。心律失常以心房颤动最常见栓塞以脑栓塞最多见，其次可见于下肢动脉、肠系膜动脉、视网膜中央动脉等。亚急性感染性心内膜炎肺部感染较常见急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的严重并发症【实验室及其他检查】1、X线检查2、心电图3、超声心动图检查【诊断要点】心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音伴X线或心电图示左心房增大，一般可确立二尖瓣狭窄的诊断。超声心动图对诊断及鉴别诊断具有特异性价值。二尖瓣关闭不全【病因】1、腱索断裂2、二尖瓣脱垂3、冠心病乳头肌功能不全及腱索断裂【病理生理】☆左心室收缩时血液返流入左心房左房容量负荷增大肺淤血肺动脉高压（晚期）右心衰竭☆左室舒张正常及回流的左房血入左室左室容量负荷增大左心室肥厚左心衰竭（晚期）【临床表现】★症状轻度二尖瓣关闭不全可无症状，较重者可有乏力和肺淤血产生的劳力性呼吸困难。★体征视诊：心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大触诊：心尖搏动呈抬举样。叩诊：心浊音界向下扩大，后期可向两侧扩大。听诊：1、心尖部第一心音减弱2、心尖区全收缩期粗糙高调的吹风样杂音：吹风样，高调一贯性呼气时增强，前叶损害：杂音向左腋下、左肩胛下传导，后叶损害杂音向胸骨左缘或心底传导。3、典型二尖瓣脱垂者，为随喀喇音后的收缩晚期杂音。★并发症感染性心内膜炎发生率较二尖瓣狭窄高【实验室及其他检查】X线检查心电图超声心波动图其他【诊断要点】三、主动脉瓣狭窄【病因】1、风湿性心脏病：风湿性炎症过程中导致交界处融合，瓣叶纤维化、钙化、挛缩、畸形、致瓣口狭窄，多伴关闭不全和二尖瓣损害。2、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄3、先天性畸形：先天性主动脉瓣狭窄。【病理生理】正常成人主动脉瓣口面积大于3cm2，当瓣口面积＜1cm2时，左室排血受阻。主动脉瓣狭窄时左室收缩期压力负荷上升左室肥厚及扩张左心衰竭左室排血量减少脑、心肾缺血【临床表现】★症状呼吸困难心绞痛为典型的主动脉瓣狭窄三联症晕厥★体征视诊：心尖搏动增强，位置正常或移向左下触诊：心尖搏动呈抬举样，主动脉瓣区触及收缩期震颤叩诊：心浊音界向左下扩大听诊：主动脉瓣区粗糙、响亮、喷射样收缩期杂音胸骨右缘第2或第3肋间最响★并发症【实验室及其他检查】1、X线检查2、心电图3、超声心动图4、心导管检查【诊断要点】根据主动脉瓣区典型收缩期震颤及杂音，结合心电图、X线表现，临床可基本确诊。四、主动脉瓣关闭不全【病因】1、风湿性心脏病2、感染性心内膜炎3、梅毒性心脏病和动脉硬化【病理生理】（舒张期血液）从主动脉返流入左心室左室舒张期容量负荷↑左室肥厚、扩张动脉舒张压↓脑、心、肾供血↓左心衰竭【临床表现】★症状早期无症状晚期出现：1、胸痛、非劳力性心绞痛2、头部动脉搏动感3、心悸、头晕4、左心衰竭症状★体征视诊：心尖搏动向左下移位触诊：心尖搏动呈抬举样叩诊：心浊音界向左下扩大、心腰部凹陷呈靴形听诊：主动脉瓣第二听诊区叹气样舒张期杂、周围血管征★并发症【实验室及其他检查】1、X线检查2、心电图3、超声心动图4、放射性核素心室造影5、主动脉造影【诊断要点】根据胸骨左缘第3、4肋间典型舒张期杂音、外周血管征、X线表现及心电图变化可基本确立诊断。超声心动图及主动脉造影可助确诊。五、心脏瓣膜病病人的治疗的护理【治疗要点】1、内科治疗包括病因治疗，限制体力活动，预防风湿热复发，防治感染以及并发症的治疗。无症状者应定期随访。（1）预防与治疗风湿活动肌注苄星青霉素，（2）并发症治疗（3）抗凝治疗（4）对症治疗如心绞痛时可试用硝酸酯类药物2、外科治疗是根本性解决瓣膜病手段3、介入治疗经皮球囊瓣膜成形术【常用护理诊断、措施及依据】1、体温过高与风湿活动或合并感染有关。（1）病情观察观察有无皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛不适等症状。（2）饮食与休息给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，以促进机体恢复；限制活动量，以减少机体消耗。（3）用药及降温护理（4）口腔与皮肤护理勤换衣裤、被褥，防止受凉2、潜在并发症心力衰竭（1）观察有无心力衰竭征象监测生命体征，评估病人有无呼吸困难、检查有无肺部湿啰音、肝大、下肢水肿等体征。（2）避免诱因积极预防和控制感染避免劳累和情绪激动（3）心力衰竭的护理3、潜在并发症栓塞（1）评估栓塞的危险因素（2）遵医嘱用药如抗心律失常、抗血小板聚集的药物（3）休息与活动a、绝对卧床休息，以防血栓脱落造成其他部位栓塞；b、活动下肢、按摩及用温水泡脚或下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。（4）栓塞的观察与处理一旦发生，立即报告医师，配合抢救。【其他护理诊断】有感染的危险与机体抵抗力下降有关。疼痛与肥厚心肌耗氧量增加、冠脉血液灌注量减少有关。家庭应对无效焦虑潜在并发症【保健指导】说明本病治疗的长期性、艰巨性，鼓励病人树立信心。保持室内空气流通、温暖、干燥，阳光充足，防止风湿活动。适当锻炼，加强营养，提高机体抵抗力。协调好休息与活动手术操作前，应告诉医师自己有风心病史控制好妊娠与分娩时机；按医嘱服药【预后】最常见的死亡原因是心力衰竭。手术治疗可显著提高病人的生活质量和存活率。