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入院健康评估单科别：内科病室：呼吸科床号：2615住院号：200768647一般资料姓名:朱惠娟性别：男□女□√年龄：78民族：汉族籍贯：江苏苏州职业：农民婚姻状况：未婚□已婚□√离异□再婚□丧偶□文化程度：文盲□小学□√初中□高中□中专□大专□大学及以上□工作单位：--邮政编码：--电话：--家庭地址：苏州市吴中区东山镇高田村三组285号邮政编码：215000电话：13771792757联系人：顾国军联系人单位（地址）：--电话：13771792757医疗费用负担形式：公费□医疗保险□√自费□其他（）入院日期：2015-12-06入院方式：步行□扶行□√背入□轮椅□平车□担架□其他（）记录日期：2015-12-06健康史陈述者：顾国军可靠程度：可靠入院医疗诊断：慢性阻塞性肺部伴急性加重主管医师：张辉主管护士：徐东辉健康史主诉：反复咳嗽气喘40余年，加重一周现病史：患者40余年开始咳嗽、气喘反复发作，无明显季节性，多受凉后出现，每年发作多在3个月以上，未重视未治疗，1年余年前患者受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘、胸闷加重，无胸痛、咯血、双下肢水肿等不适，夜间可平卧，于我科住院治疗，予以抗感染、止咳化痰平喘等治疗，好转后出院，出院后予吸入剂治疗，自诉效果差与自行停药。一周前患者受凉后咳嗽、咳痰、气喘，胸闷症状加重，来我院门诊抗感染，平喘治疗症状无缓解，现为进一步诊治收治入院。既往健康史既往健康状况：良好□一般□√较差□既往病史：无□有□√（copd）预防接种情况：无□有□√（卡介苗乙肝疫苗）住院史：无□有□√（2014-12-01）手术史：无□√有□（）外伤史：无□√有□（）过敏史：无□√有□（过敏原：临床表现：）目前用药史目前用药情况：无□有□√药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应阿莫西林克拉维酸钾2.4g/支，静滴2014好过敏反应多索茶碱0.2g/支2014好皮疹个人史：疫区接触史：无□√有□具体情况生长发育史：出身情况顺产□√难产□（描述：）有无生长发育异常无□√有□（描述：）月经史：婚姻情况：未婚□已婚□√结婚年龄22生育史：妊娠2次顺产0胎手术产1胎流产1胎早产0胎死产0胎家族健康史：父：健在□患病□已故□√死因不明母：健在□患病□已故□√死因不明兄弟姐妹：无系统回顾1．健康感知-健康管理型态自觉健康状况：良好一般□√较差□吸烟：无□√有□约年，平均支/天。戒烟：未□已□约年嗜酒：无□√有□约年，平均两/天。戒酒：未□已□约年吸毒：无□√有□名称，约年，量/天。戒毒：未□已□约年其他个人嗜好：无□有□√（描述：听歌）遵从医务人员健康指导：是□√否□（原因：）对所患疾病原因：知道□√不知道□环境中危险因素：无□有□√（描述：寒冷）寻求促进健康的行为：无□有□√（描述：询问有关健康方面的知识）其他：无□√有□（描述：）2．营养与代谢型态基本饮食：普食□√（3餐/天）软食□（餐/天）半流质□（餐/天）流质□（餐/天）禁食□忌食□（）治疗饮食□（）食欲：正常□食欲亢进□食欲减退□√近期体重变化：无□√有□（体重增加约kg/月，原因：；体重减轻约kg/月原因：）饮水：正常□√多饮□（ml/天）限制饮水□（ml/天）咀嚼困难：无□√有□（描述：）吞咽困难：无困难□√有□（描述：）3．排泄型态排便：正常□√便秘□腹泻□（次/天）失禁：无□有□（次/天）造瘘：无□√有□（类型，能否自理能□否□）应用泻药：无□√有□（药物名称：，用法和剂量：）排尿：正常□√增多□（次/天）减少□（次/天）颜色：（描述：）排尿异常：无□√有□（描述：）4．活动与运动型态总分95生活自理能力（在空格中填上相应数字，10=完全自理；5=部分自理；0=完全不能自理）转移（翻身、坐起、下床）10，穿衣10，洗漱10，洗澡10，进食10，行走10，入厕10，做饭10，购物5，上下楼梯10，辅助用具：无□√有□（类型）活动耐力：正常□容易疲劳□√（描述：干重体力劳动时）呼吸困难：无□有□√（描述：呼吸较费力）5．睡眠和休息型态睡眠：正常□√入睡困难□多梦□易醒□早醒□失眠□（原因：）睡眠/休息后精力充沛：是□√否□辅助睡眠：无□√有□（描述：）6．认知与感知型态疼痛：无□√有□（描述：）眩晕：无□√有□（原因：）视力：正常□近视□远视□√失明（左□右□）听力：正常□√耳鸣□减退（左□右□）耳聋（左□右□）助听器有□无□味觉：正常□√减退□缺失□味觉改变□定向力：正常□√障碍□记忆力：良好□√减退□（短时记忆□长时记忆□）丧失□注意力：正常□√注意力分散□语言能力：正常□√失语□构音困难□7．自我感知与自我概念型态自我感觉：良好□√不良□（描述：纳差、腹胀）情绪状态：快乐□√焦虑□紧张□抑郁□恐惧□愤怒□悲哀□绝望□个性心理特征：理智型□√情绪型□意志型□内向型□外向型□独立型□倚赖型□8．角色和关系型态就职情况：胜任□短期不能胜任□√长期不能胜任□家庭结构：（描述：核心家庭）家庭关系：（和谐□√紧张□）社会交往：正常□√较少□回避□角色适应：良好□√不良□（角色冲突□角色缺如□角色强化□角色消退□）家庭及个人经济情况：足够□勉强够□√不够□9．性与生殖型态月经：正常□√紊乱□经量：正常□√过少□过多□性功能：正常□√障碍□10．压力与应对型态对疾病和住院反应：否认□适应□√依赖□过去一年内重要生活事件：无□√有□（描述）适应能力：能独立解决问题□√需要帮助□倚赖他人解决□支持系统：照顾者：胜任□√勉强□不胜任□家庭应对：忽视□能满足□过于关心□11．价值与信念型态宗教信仰：无□√有□（描述）其他：无□√有□（描述）体格检查生命征体温36.5脉搏110次/分呼吸21次/分血压142/67mmHg一般状况身高158cm体重58kg营养：良好□中等□√不良□肥胖□消瘦□恶病质□意识状态：清晰□√障碍□（类型：）面容：正常□√病容□（类型：）体位：自动□√被动□强迫□（类型：）步态：正常□√异常□（类型：）其他：无□√有□（描述：）皮肤黏膜色泽：正常□√潮红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□湿度：正常□√潮湿□干燥□温度：正常□√热□冷□弹性：正常□√减退□完整性：完整□√皮疹□皮下出血□（部位及分布：）破溃□（描述：）水肿：无□有□√（描述：双下肢中度水肿）瘙痒：无□√有□（描述：）其他：无□√有□（描述：）淋巴结正常□√肿大□（描述：）头部眼睑：正常□√水肿□结膜：正常□√水肿□出血□巩膜：正常□√黄染□瞳孔：正常□√异常（描述：）对光反射：正常□迟钝□消失□口唇：红润□√发绀□苍白□疮疹□（描述：）口腔黏膜：正常□√异常□（描述：）其他：无□√有□（描述：）颈部气管：居中□√偏移□（描述：）颈项强直：无□√有□颈静脉：正常□√充盈□怒张□肝颈静脉回流征：阴性□√阳性□其他：无□√有□（描述：）胸部呼吸方式：自主呼吸□√机械呼吸□人工气管□气管插管□气管切开□呼吸节律：规则□√不规则□（描述：）呼吸困难：无□√有□（描述：）吸氧：无□有□√（描述：低流量2L/min）呼吸音：正常□√异常□（描述：）啰音：无□√有□（描述：）心率：110次/分心律：齐□√不齐□（描述：）杂音：无□√有□（描述：）其他：无□√有□（描述：）腹部外形：正常□√膨隆□蛙腹□（腹围：100cm胃型□肠型□腹肌紧张：无□√有□（描述：）压痛：无□√有□（描述：）反跳痛：无□√有□（描述：）移动性浊音：阴性□√阳性□肠鸣音：正常□√亢进□减弱□消失□肝大：无□√有□（描述：）脾大：无□√有□（描述：）其他：无□√有□（描述：）肛门直肠未查□√正常□异常□（描述：）生殖器未查□√正常□异常□（描述：）脊柱四肢脊柱：正常□√畸形□（描述：）活动：正常□√受限□（描述：）四肢：正常□√畸形□（描述：）活动：正常□√受限□（描述：）神经系统肌张力：正常□√增强□减弱□感觉异常：无□√有□（描述：）肢体瘫痪：无□√有□（描述：）Babinski征：阴性□√阳性□其他：无□√有□（描述：）实验室及其他检查（可作护理诊断依据的实验室及其他检查结果）血常规：白细胞计数：17.92*10^9/L,ADA+生化全套A:空腹血糖8.85mmol/l,总二氧化碳：29.5mmol/l血气分析：PH:7.47，PCO2：43.7mmhg,，PO2100mmhg，HCO31.8mmhg。主要护理诊断气体交换受损-与肺功能下降有关便秘—与肠功能紊乱有关自理能力下降-与疾病有关