非典型肺炎分析

内容•非典型肺炎常见的表现与目前命名•流行病学现状•传播途径•临床表现•诊断和治疗现状•预防临床常见的非典型肺炎有哪些特点?•症状不典型：中等度发热、干咳•体征不典型：无典型肺实变•实验室不典型：–WBC正常甚或降低–常见病源为细胞内寄生多见：肺炎支原体、肺炎衣原体、军团杆菌等•胸片不典型：痰片状或磨玻璃样阴影，实变影少见•治疗不典型：常规青霉素等-内酰胺类药物无效，而红霉素、喹喏酮等药物有效严重急性呼吸道感染综合症SEVEREACUTERESPIRATORYSYNDROME(SARS)什么是SARS？•SARS是2003年2月1日后受累的个体以发热为首发症状、继之出现轻中度呼吸道症状，包括咳嗽、气短或呼吸困难。部分患者的呼吸系统症状呈进行加重，甚或发展为ARDS，需吸氧支持和机械通气治疗。个别病人因病重而死亡。SARS的其他症状包括肌痛、头痛和咽痛。流行病学资料•2002年11月起源于广东人群发病，根据可查询资料显示现已有305人发病，其中5人死亡。•到2003年3月22日为止，全球共有15个国家和地区发现患病人数，总人数近700，死亡人数超过16人.引起SARS的病原微生物???•目前其病原学尚不完全确定，但有个别单位（香港大学）已分离出属于副粘病毒属的病毒微生物。JohnTam,professorofmicrobiologyattheChineseUniversityofHongKong,displaysphotosofamysteriouskillerpneumoniavirusatanewsconferenceinHongKongMarch18,2003.副粘病毒科•1975年国际病毒命名会议上将副粘病毒科分为3个属–副粘病毒：副流感病毒、流行性腮腺炎病毒和新城鸡瘟病毒–出疹性病毒：麻疹病毒、牛痘病毒和犬痘病毒–肺性病毒：呼吸道合胞病毒、小鼠肺炎病毒SARSVIRUSASANEWONE?????????!!!!!!!!!!!!传播途径•传播源：患病人群和带菌者•传播途径：飞沫和呼吸道传播•感染对象：近距离接触者–家族成员–密切接触者–医护人员CASE1(fromtoronto,canada)•青年男性，03-13发病，近期有亚洲旅游史，发热、咳嗽、呼吸困难和低氧血症，伴胸片异常，次日病情恶化转入ICU治疗。•支持治疗：动态监测生命体症和血液动力学、负压隔离、吸氧、机械通气•抗细菌和抗病毒治疗：–meropenem1gQ8Hor500mgQ6HIV–doxycycline100mgBidorazithromycin500mgIV/p.o.–gatifloxacin400mgp.o.orciprofloxacin750mgBid–ribavirin2gIV/首次，继之1gIVQ6hX4days,重新评价•病情控制稳定、好转SARS的临床诊断标准1.有密切接触史或有明确传染他人的证据。2.症状：起病急，发热为首发症状（高热多见）+呼吸道症状（轻重或ARDS)+全身症状;体征：肺部体征不明显或实变;3.实验室检查：外周血WBC一般不高，甚或降低。4.胸部影像学：双侧、多样性(片状、斑片状浸润影或网状改变，少数进展迅速成大片阴影-呈ARDS)、不一致性(肺部阴影与症状不一致)。5.抗菌药物治疗无明显改善疑诊病例：1+2+3或2+3+4临床诊断病例：1+2+3+4或2+3+4+5摘自《广东省医院收治非典型肺炎病人工作指引》2003.03重症SARS的诊断标准•符合下列标准的其中1条可诊断为SARS的重症病例–多叶病变或X-线胸片48小时内病灶进展50%–呼吸困难，呼吸频率30次/分–低氧血症：吸氧3-5升/分条件下，SaO293%，或氧合指数300mmHg–休克、ARDS或MOS摘自《广东省医院收治非典型肺炎病人工作指引》2003.03CaseDefinitionsforSurveillanceofSevereAcuteRespiratorySyndrome(SARS)（1）•疑诊病例•2003年2月1日以后出现以下表现者：–高热(38oC)–一种或一种以上的呼吸道症状：咳嗽、气短、呼吸困难–密切接触史：在症状发作10天内曾与SARS患者密切接触–旅游史：在症状发作10天内曾在有SARS发病地区旅游Revised18March2003CaseDefinitionsforSurveillanceofSevereAcuteRespiratorySyndrome(SARS)（2）•可能病例–疑诊病例X-线胸片发现肺炎或急性呼吸窘迫综合症OR–疑诊病例出现原因不明性呼吸道疾病死亡，尸体解剖病理证实为急性呼吸窘迫综合症，但难以确定原发病因者Revised18March2003鉴别诊断•感染性疾病：–一般感染性肺炎（细菌性、真菌性）–特异性感染：肺结核、AIDS•非感染性因素：–特发行间质性肺病–肺水肿–肺不张–肺栓塞–肺嗜酸性粒细胞浸润症–肺血管炎等治疗(1)1.一般治疗：休息、适当补充液体及维生素、持续鼻道管吸氧，避免用力和剧烈咳嗽，密切观察病情变化（多数病人在发病后14天内都可能属于进展期）。有条件者持续氧饱和度检测，定期复查胸片（早期间隔不超过3天）、心、肝、肾功能等。2.对症治疗和器官功能的保护性处理：降温、保护肝功能等3.预防性抗菌药物治疗：大环内酯类、氟喹诺酮类、-内酰胺类、四环素类等。摘自《广东省医院收治非典型肺炎病人工作指引》2003.03治疗（2）4。糖皮质激素：可能有助于减轻肺渗出、损伤和后期纤维化。应用指证:(1)中毒症状严重，高热不退者；（2）重症患者。应用剂量：成人80-320mg/d，一直用到病情缓解或胸片有所收后减量停用，儿童慎用。5。选择使用抗病毒药物或增强免疫功能的药物6。重症病例进行持续监护、无创或有创机械通气。摘自《广东省医院收治非典型肺炎病人工作指引》2003.03出院参考标准•同时具备以下3个条件：–通用退热药物或糖皮质激素，体温正常7天以上–呼吸系统症状明显改善–胸部影像学有明显吸收摘自《广东省医院收治非典型肺炎病人工作指引》2003.03Managementofsuspectcases•疑有SARS症状的病人立即在特定的诊室或病房进行检查•发给病人外科口罩•记录详细的临床、旅游和接触史，包括在10天内是否与患有急性呼吸道疾病患者的接触史•检查胸片和全血常规•如胸片正常：–劝诫注意个人卫生，远离人群密集的地方和公共场所，在家休息，直到痊愈–如呼吸道症状恶化则需及时就诊•如胸片发现单侧或双侧浸润影伴或不伴有肺间质性病变Revised18March2003ManagementofprobablecasesRevised18March2003•住院单独隔离或于其他SARS住同一房间•留取标本，以排除其他已知非典型肺炎的病源：–喉和/或鼻咽部拭子培养–冷凝集试验–血培养和血清学检查–尿常规检查–支气管肺泡管洗液检查–死后尸体解剖•尽可能隔日留取标本进行检查，检查后的标本进行适当储存。•隔日检查全血常规•随时拍摄胸片•根据临床状况进行治疗•广谱抗生素并不能阻止SARS病情发展•静脉给予利巴韦林+激素可能有助于稳定病情Managementofcontactsofsuspectedandprobablecases•安慰接触者，嘱其不要惊慌•记录姓名和详细接触史•对上述人群出现发热或呼吸道症状者提出忠告：–立即就诊/或向当地卫生局报告–得到卫生单位允许后再上班–避免到公共场所–尽量避免和家人及朋友接触Revised18March2003•SunnybrookandWomensHospitalinToronto，March17,2003.如何对待SARS病人？？保持任何时候关门严格隔离严禁探视SARS病人消毒隔离指南•独立门诊、独立病区，严格控制患者四周走动•病区消毒隔离–空气：紫外等照射1小时；0.5%过氧乙酸喷雾，20-30ml/m2X30min等–病人排泄物或分泌物：1500-2500mg/L有效氯消毒液30-60min–病人使用物品(衣物、温度计、呼吸机管路等）消毒：1000-2000mg/L浸泡30min–终末消毒：病人除源、转院、死亡后，病房必须进行终末消毒摘自《广东省医院收治非典型肺炎病人工作指引》2003.03医护人员个人防护•进入病区必须12层棉纱口罩，4小时更换1次•进入病区必须穿隔离衣、带手套、工作帽和鞋套•接触病人后立即进行手的消毒和清洗：0.3-0.5%碘伏浸泡或擦拭手部消毒1-3min，应用非接触式的装置洗手•近距离操作时，除上述防护外，应带防护眼镜摘自《广东省医院收治非典型肺炎病人工作指引》2003.03总结•SARS很可能是一种病毒性疾病•临床表现：–发热–轻中重呼吸道症状–全身多系统受累•防治原则：预防为主、早期发现、隔离综合治疗