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第十章椎管内麻醉IntrathecalAnesthesia目的与要求掌握：蛛网膜下隙阻滞和硬膜外阻滞的适应证、禁忌证、并发症及穿刺技术；蛛网膜下隙阻滞和硬膜外阻滞常用的局麻药剂量及副作用，麻醉过程管理熟悉：骶管阻滞；熟悉蛛网膜下隙与硬膜外联合阻滞麻醉；小儿硬膜外阻滞了解：椎管内麻醉作用机制定义将局部麻醉药注入椎管内，阻滞脊神经的传导，使其所支配区域的感觉运动、反射功能暂时性障碍脊麻（腰麻）硬膜外麻醉localanesthetic脊柱（穿刺定位）①颈部最大突起的棘突为第7颈椎棘突②两侧肩胛冈连线为第3胸椎棘突③肩胛角联线为第7胸椎棘突④两侧髂嵴最高点的连线为L4棘突或L3-4棘突间隙仰卧位时，C6/L3最高，T6/S4最低。穿刺点的选择，脊麻时药液扩散与其相关骼后上嵴联线处在第二骶椎平面，是硬脊膜囊的终止部位穿刺的层次感皮肤－皮下组织－脊上韧带－脊间韧带－黄韧带－硬膜外间隙－硬脊膜－硬脊膜下间隙－蛛网膜－蛛网膜下间隙硬膜外间隙硬膜外间隙上到颅底骶管，与颅内不相通。椎管容量成人约100ml身高、肥胖、老人、腹内压增高者有变化后腔最宽，正中血管少后腔上窄下宽：下颈段最窄1-2mm/L2最宽4-6mm负压问题？硬脊膜下间隙为硬脊膜和蛛网膜之间潜在的腔隙，几乎贴在一起。麻醉时可能的现象（！！）蛛网膜下间隙脑脊液比重为1.003-1.009,存在一定个体差异脑脊液压力脊髓系中枢神经的一部分，位于脊椎骨组成的椎管内，呈长圆柱状，全长４1-４５厘米。上端与颅内的延髓相连，下端呈圆椎形，终于第一腰椎下缘（初生儿则平第三腰椎）。临床上作腰椎穿刺或腰椎麻醉时，多在第３-４或第４-５腰椎之间进行，因为在此处穿刺不会损伤脊髓局麻药对脊神经作用特点不同神经纤维被阻滞的顺序为：血管舒缩→寒冷刺激→温感→对不同温度的辨别→慢痛→快痛→触觉→运动麻痹→压力感→本体感（恢复则相反）阻滞平面差别：交感神经阻滞平面与感觉神经阻滞平面并不一致，一般交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2-4神经节段，另外运动神经阻滞平面比感觉消失平面低1-4节段椎管内麻醉对机体影响应激反应呼吸功能心血管功能其他关于应激反应有效阻断手术区恶性刺激，降低手术引起的内分泌及代谢改变，降低围术期死亡率胸10：脐平面以下尤为良好关于呼吸功能关于心血管功能阻滞交感神经节前纤维，使小动脉及静脉扩张，回心血量减少，心输出量下降，因而产生低血压阻滞平面达胸8时，肾上腺髓质儿茶酚胺释放受抑制而影响动脉压平面达T2-4时阻断心交感神经，心肌收缩力减弱，心动过缓。治疗冠心病蛛网膜下隙阻滞spinalanesthesia将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻滞的麻醉方法称为蛛网膜下隙阻滞，简称脊麻阻滞局限于肛门会阴区，叫鞍麻蛛网膜下隙阻滞（脊麻）临床上常将感觉阻滞平面超过胸4者称为高位脊麻，胸10平面以下称低位脊麻，胸5至胸9称为中位脊麻如果阻滞作用只限于一侧下肢，则称单侧阻滞，或称单侧腰麻按照局麻药液的比重与脑脊液比重的差别，可将局麻药液配成轻比重、等比重和重比重液蛛网膜下隙阻滞作用局麻药在蛛网膜下隙直接作用于脊神经前根、后根及脊髓，产生阻滞作用，是脊麻的直接作用；此外，由于自主神经麻痹所产生的生理影响则为脊麻的间接影响局麻药的临界浓度：不同浓度的局麻药，可以有选择地阻滞不同的神经纤维特点快好少廉•并发症•循环干扰大•手术时间•适应证方法和用具改进适应证下腹及盆腔手术肛门及会阴部手术下肢手术禁忌证中枢神经系统疾病全身性严重感染休克病人精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人其他几种情况麻醉前准备和麻醉前用药病人是否适宜进行脊麻确定拟用局麻药的种类、剂量、浓度和配制方法，以及病人体位和穿刺点麻醉过程可能出现的问题，应如何防治麻醉前用药量不宜过大，应使病人保持清醒状态，以利于调节阻滞平面常用局部麻醉药普鲁卡因丁卡因布比卡因其他蛛网膜下隙穿刺术阻滞平面调节影响因索：穿刺间隙病人体位、病人身长麻醉药的性能、剂量、浓度、容量和比重注药速度针尖斜口方向其他穿刺部位脊柱有四个生理曲度，仰卧位时，腰3最高，胸6最低。如果经腰2－3间隙穿刺注药，当病人转为仰卧后，药液将沿着脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高。如果在腰3－4或腰4－5间隙穿刺注药，当病人仰卧后，大部分药液将向骶段方向移动，骶部及下肢麻醉较好，麻醉平面偏低因此，腹部手术时，穿刺点易选用腰2－3间隙；下肢及会阴肛门手术时，穿刺点不宜超过腰3－4间隙病人体位和麻药比重这是调节麻醉平面的两个重要因素，重比重药液向低处流动，轻比重药液向高处流动注药后一般应在5-10分钟之内调节病人体位，以获得所需麻醉平面，超过此时限，因药物已与脊神经充分结合，调节体位的作用就会无效注药速度注射的速度愈快，麻醉范围愈广；相反，注射速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小一般以每5秒钟注入lml药液为适宜，但利多卡因容易扩散，注射速度可以减慢鞍区麻醉时，注射速度可减至每30秒1m1,以使药物集中于骶部穿刺针斜口方向它对麻醉药扩散和平面的调节也有一定影响。斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不易上升麻醉管理血压下降和心率缓慢呼吸抑制恶心、呕吐蛛网膜下隙阻滞的并发症头痛尿潴留神经并发症：脑神经受累假性脑脊膜炎粘连性蛛网膜炎马尾神经综合征脊髓炎头痛是脊麻后最常见的并发症之一典型头痛可在穿刺后的6-12小时内发生，多数发病于脊麻后1-3天脊麻后头痛的平均发生率外科手术为13％，妇产科为18％脊麻后头痛主要系脑脊液经穿刺孔漏出引起，故穿刺针粗细与头痛发生率明显相关①轻微头痛：经卧床2-3天即自行消失②中度头痛：病人平卧或采用头低位，每日输液2500-4000m1，并应用镇静药或肌注小量镇痛药如呱替陡50mg③严重头痛：除上述措施外，可行硬膜外充填血疗法，即先抽取自体血l0ml,在10秒钟内应用硬膜外穿刺针注入硬膜外间隙，注后病人平卧1小时，有效率达97.5％，甚至注射后即有效尿潴留骶2~4的阻滞，可使膀胧张力丧失，此时，膀胱可发生过度充盈，特别是对男性病例，如果术后需大量输液则需留置导尿管膀胧过度充盈由于腹膜刺激，可引起血压升高及心率增快，这种情况应与手术后兴奋加以区别神经并发症脊麻致神经损害原因为：局麻药的组织毒性、意外地带入有害物质及穿刺损伤脑神经受累累及第6对脑神经较多见，约占60％，其次为第7对脑神经；约占30％，其他神经受累只占10％发生原因与脊麻后头痛的机制相似，为脑脊液从硬膜穿刺孔溢出，脑脊液量减少，降低了脑脊液对脑组织的“衬垫作用”，当病人直立或坐位时，头处于高位，脑组织因重力作用向足端下垂，脑神经受直接牵拉而引起缺血，神经功能受到损害假性脑脊膜炎也称无菌性或化学性脑脊膜炎，据报道发生率为1:2000多在脊麻后3~4天发病，起病急骤，临床表现主要是头痛及颈项强直，克尼格征阳性，有时有复视、晕眩及呕吐治疗方法与脊麻后头痛相似，但须加用抗生素粘连性蛛网膜炎急性脑脊膜炎的反应多为渗出性变化，若刺激严重则续发性地出现增生性改变及纤维化。此种增生性改变称为粘连性蛛网膜炎脊麻后约经数周或数月出现症状，若间隔一年以上出现者，应考虑与脊麻无关的致病原因这类反应并不一定由麻醉药引起，脊麻过程带入的具有刺激性异物及化学品、高渗葡萄糖、蛛网膜下隙出血均可引起马尾神经综合征发生原因与粘连性蛛网膜炎相同病人于脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复神经系统检查发现骼尾神经受累，大便失禁及尿道括约肌麻痹，恢复异常缓慢。脊髓炎脊髓的炎性反应并非由细菌感染所引起，而是局麻药对含髓磷脂组织的影响病人表现为感觉丧失及松弛性麻痹。症状可能完全恢复，也可能有一定进步，也可能终生残疾若病人死亡，尸检可以发现脊髓及后根有脱髓鞘现象，脊髓后柱上行性退化改变，神经节细胞退化性变连续蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞起效快、效果确切，但因麻醉药作用时间所限常不能满足较长时间手术要求曾有研究尝试采用类似硬膜外穿刺置管方法，通过穿刺针内孔向蛛网膜下隙置入微导管进行连续蛛网膜下隙阻滞硬膜外麻醉epiduralanesthesia硬膜外麻醉将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞若将局麻药从骶裂孔注入骶管，阻滞骶或其它脊神经根，则称骶管阻滞或骶管麻醉硬膜外阻滞有单次法和连续法两种单次法系穿刺后将预定的局麻药全部陆续注入硬膜外间隙以产生麻醉作用。此法缺乏可控性，易发生严重并发症，故已罕用连续法是在硬膜外间隙置入塑料导管，根据病情、手术范围和时间，分次给药，使麻醉时间得以延长，并发症明显减少目前临床上主要采用连续硬膜外阻滞根据脊神经阻滞部位不同，可将硬膜外阻滞分为四类高位硬膜外阻滞于C5至T6之间进行穿刺中位硬膜外阻滞穿刺部位在T6至T12之间，常用于腹部手术。低位硬膜外阻滞穿刺部位在腰部各棘突间隙，用于下肢及盆腔手术骶管阻滞经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经，适用于肛门、会阴部手术硬脊膜外阻滞的机制目前多数意见认为硬膜外阻滞时，局麻药经多种途径发生作用，其中以椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根、以及局麻药弥散过硬膜进人蛛网膜下隙产生“延迟”的脊麻为主要作用方式局麻药在硬膜外间隙的扩散局麻药在硬膜外间隙的扩散与局麻药容量、浓度、注药速度、注药后体位、身高、年龄、身体情况等有关局麻药的容量和浓度大容量局麻药阻滞范围广容量是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素，高浓度局麻药使神经阻滞更完全，浓度是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素浓度对阻滞范围也有影响，浓度高、范围较广硬膜外阻滞的效果既要有足够的阻滞范围，又要阻滞完全，质与量并重体位体位对局麻药在硬膜外间隙扩散的影响尚无统一的意见Collins认为体位可促使药物按重力方向扩散，如头低位可促使阻滞平面向上延伸3－5神经节段但临床上很少应用体位来控制阻滞平面，然而常见侧卧时体位低的一侧麻醉范围较宽广，这说明体位对阻滞平面的调节仍有一定的作用身高硬膜外间隙容积与硬膜囊长度成正比，也即与身高成正比，因而主张对高身材的病人应相应增加局麻药量除非身材特高或过矮，一般用药量并无多大差异年龄硬膜外阻滞的局麻药用量与年龄相关年龄增加，用药量反而下降的原因系硬膜外间隙基质成分改变，胶原纤维增加，粘多糖比例下降，神经元也逐渐减少和分散，硬膜外组织对局麻药扩散的障碍作用也逐渐减少，利于扩散妊娠足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量仅为未孕时的1/3硬膜外间隙有效容积减少内分泌改变的影响动脉硬化糖尿病及动脉硬化的病人，硬膜外阻滞所需的局麻药量比正常人少动脉硬化病人，相对大剂量局麻药可引起广泛扩散，可能累及颅内神经组织而引起脑神经被阻滞或昏迷硬膜外间隙的压力硬膜外间隙呈现负压(骶管不出现负压)硬膜外间隙的负压受某些因素的影响，如咳嗽、屏气、妊娠等使硬膜外间隙负压变小、消失，甚至出现正压侧卧位时使腰部硬膜外间隙压力升高1-2cmH2O，分娩接近于子宫颈完全扩张时压力升高可达11-12cmH2O上述因素都对局麻药在硬膜外间隙扩散产生影响对机体的影响对中枢神经系统的影响对心血管系统影响对呼吸系统影响对肝肾的影响对肌肉张力的影响中枢神经系统症状注药后有一过性的脑脊液压升高，尤其注药速度过快会引起短时间头晕局麻药逾量或注入静脉丛，由于大量局麻药进入循环而引起惊厥连续硬膜外阻滞时，在一段较长时何内累积性吸收比超量药物骤然进人循环易为病人耐受(病人可有精神症状和幻觉，而不出现抽搐和低血压)硬膜外阻滞对神经系统的间接影响是阻滞后低血压引起的心血管系统症状神经性因素药理性因素局部因素如何影响呼吸系统硬膜外阻滞对呼吸系统的影响取决于阻滞平面的高度，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要阻滞平面的影响局麻药种类、浓度的影响老年、体弱、久病或过度肥胖病人其他因素如何影响肝肾硬膜外阻滞对肝、肾无直接影响，而阻滞期间