专业技术工作实例表

专业技术工作实例表申报人：韦彩红所在科室：内科申报资格：副主任医师申报专业：内科基层标题1：关于糖尿病酮症酸中毒的病例分析一、病史资料患者陈雅贤，女性：78岁，因“头晕、呕吐、发热1天”入院，1天前因受凉后出现头晕、呕吐、发热，伴有咳嗽咳痰、咯黄色脓痰，无盗汗、无大小便失禁，未作何处理，即到我院要求住院治疗，发病以来，精神食欲睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往有5年2型糖尿病病史，高血压、冠心病病史多年。体查：嗜睡状，呼吸深大，呼气有烂苹果味皮肤弹性差，口周充血，T37.8℃，P84次/分，R24次/分，BP140/100mmlg，皮肤湿冷，面色苍白，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，全身皮肤无出血点，头颅五官端正，瞳孔等大等圆，大小约2.5mm，对光反射灵敏、颈软、气管居中，胸廓对称、无畸形，双刺目呼吸音平尚粗，左肺可闻及少量湿性啰音，心率84次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳病、肝脾未触及双肾区，无叩志痛，脊柱四肢无畸形，双下肢凹陷性水肿，生理反射，存在病理反射未引出，外院胸片素左肺肺炎，尿常规，尿酮体强阳性，血Rt：WBC18*10/L，超敏C反应蛋白＞5mg/L，尿糖3+，血糖（外院）18.7mml/L诊断：1、糖尿病酮症酸中毒2、肺炎3、冠心病、心功能II级诊断依据：1、糖尿病酮症酸中毒①头晕、呕吐、发热1天入院②呼气深大，呼气有烂苹果味、嗜睡③尿常规：尿糖3+，尿酮体3+，血糖（外院）18.7mmol/L④既往有糖尿病史PH6.52、肺炎①发热、左肺可闻及湿性啰音②WBC18*10q/L，外院胸片示左肺炎3、冠心病，心功能II级①既往有冠心病史，有胸闷症状，心电图示窦性心律、心肌缺血②双下肢凹陷性水肿。具体分析：1、病例特点①老年女性，因“头晕、呕吐、发热1天”②嗜睡，呼吸深大，呼气有烂苹果味，皮肤弹性差③T37.8℃R24次/分RP140/100mmug，左肺可闻及湿性啰音，双下肢凹陷性水肿④血常规WBC18*10q/L，超敏C反应蛋白＞5mg/L尿常规示尿糖3+，尿酮体3+，他糖18.7mmol/L(外院)心电图示窦性心律，心肌缺血，胸片示左肺炎。鉴别诊断：1、低血糖昏迷，血糖低于3mmol/L，静脉注入50%葡萄糖症状好转可鉴别。2、高渗性非酮症糖尿病昏迷大多发病前无糖尿病病史，诱因为感染急性胃肠炎，胰腺炎等，血糖多高达33.3mmol/L，血钠可高达155mmol/L，血浆渗透压显著增高达330-400mnpl/L可鉴别。3、乳酸性酸中毒，多有糖尿病史，多有双胍类药口服史，呼吸深大，神志模糊，血PH值5mmol/L，阳离子间隙＞18mmol/L临床措施：1、低流量吸氧，开通双静脉通道，生理盐水500ml静滴，生理盐水250ml加入5u胰岛素，持续静滴，24小时内共输入3000ml生理盐水，胰岛素为（外院药物），输液1天后，复查尿酮体消失，叫病人自备胰毒素皮下注射，病人病情好转，降糖药改为格列齐特40mg，2次/天，继续抗感染，疏通血循环及对症支持治疗后病人好转出院，嘱病人规范服用降压药，降糖药，要服用他汀类降脂药，口服阿司匹林抗血小板聚集。低盐低脂饮食，坚持运动。评价：凡有糖尿病史者，有感染等伴有神志改变，呕吐、呼吸深大，脱水应考虑糖尿病酮症酸中毒可能。规范服用降糖药、降压药，有高血压病+糖尿病+冠心病者要规律服用阿司匹林和他汀类降脂，稳定斑块，防心脑血管意外发生。