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慢性胰腺炎诊治指南（２０１８，广州）中国医师协会胰腺病专业委员会慢性胰腺炎专委会关键词：慢性胰腺炎；诊断；分期；内镜治疗；手术中图分类号：Ｒ５７６ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００１－５２５６（２０１９）０１－００４５－０７Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｒｏｎｉｃｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ（２０１８，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ）ＣｈｒｏｎｉｃＰａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓＧｒｏｕｐｏｆＰａｎｃｒｅａｔｉｃＤｉｓｅａｓｅＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＤｏｃｔｏｒＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＫｅｙｗｏｒｄｓ：ｃｈｒｏｎｉｃｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｃｌｉｎｉｃａｌｓｔａｇｅ；ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｈｅｒａｐｙ；ｓｕｒｇｅｒｙｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１９．０１．００８收稿日期：２０１８－１２－０６；修回日期：２０１８－１２－０６。通信作者：李兆申，电子信箱：ｚｈｓｌｉ＠ｖｉｐ．１６３．ｃｏｍ；廖专，电子信箱：ｌｉａｏｚｈｕａｎ＠ｓｍｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ。 慢性胰腺炎（ｃｈｒｏｎｉｃｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＣＰ）是一种迁延不愈的难治性疾病，因症状顽固，需终身治疗，严重影响患者生活质量，大大的加重了社会的公共医疗负担。近年来，ＣＰ在全球发病率不断上升，病因机制和诊疗方式不断更新，日本、美国和欧洲相继颁发了临床诊疗指南。中国医师协会胰腺病专业委员会慢性胰腺炎专委会牵头组织消化内科、胆胰外科、内分泌科、影像科和病理科等多学科专家，依据最新循证医学证据和国内外最新研究结果，参照多部国际ＣＰ指南，对我国２０１２年版《慢性胰腺炎诊治指南》［１］进行了修订。１ 定义及术语１．１ 慢性胰腺炎（ＣＰ） ＣＰ是一种由遗传、环境等因素引起的胰腺组织进行性慢性炎症性疾病［２］，其病理特征为胰腺腺泡萎缩、破坏和间质纤维化。临床以反复发作的上腹部疼痛，胰腺内、外分泌功能不全为主要表现，可伴有胰管结石、胰腺实质钙化、胰管狭窄、胰管不规则扩张、胰腺假性囊肿形成等。１．２ 酒精性慢性胰腺炎（ａｌｃｏｈｏｌｉｃｃｈｒｏｎｉｃｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＡＣＰ） ＣＰ患者平均乙醇摄入量男性超过８０ｇ／ｄ、女性超过６０ｇ／ｄ，持续２年或以上，且排除其他病因［３］。１．３ 复发性急性胰腺炎（ｒｅｃｕｒｒｅｎｔａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＲＡＰ） 患者至少有两次急性胰腺炎发作史，缓解期无胰腺组织或功能异常改变，是一种特殊类型的胰腺炎［４］。１．４ 遗传性慢性胰腺炎 ＣＰ患者家族中，在两代或以上的亲属中，存在至少２个一级亲属或至少３个二级亲属患ＣＰ或者ＲＡＰ［５］。１．５ 特发性慢性胰腺炎 指排除任何已知病因的ＣＰ患者。１．６ 脂肪泻 患者大便内排出过多的脂肪，又称油花样腹泻，７２ｈ粪便脂肪收集试验测定大便脂肪含量超过７ｇ／ｄ［６－７］。１．７ ３ｃ型糖尿病 是一种继发于胰腺疾病的糖尿病，又称胰源性糖尿病，常发生在ＣＰ患者中。２ 流行病学及病因在全球范围内，ＣＰ的发病率为９．６２／１０万，死亡率为００９／１０万，ＣＰ患者中以男性为主，其数量约为女性的２倍［８］；美国成人ＣＰ发病率为２４．７／１０万，患病率为９１．９／１０万［９］；日本ＣＰ发病率为１４／１０万，患病率为５２．４／１０万［１０］；印度ＣＰ的患病率最高，达到１２５／１０万［１１］；我国２００３年ＣＰ患病率约为１３／１０万，呈逐年增长的趋势［１２］。ＣＰ致病因素多样，由遗传、环境和（或）其他致病因素共同引起。酗酒是ＣＰ主要的致病因素之一，在西方国家及日本占５０％～６０％［１０，１３］，在我国约占２０％［１４］。目前认为遗传因素在ＣＰ发病中起重要作用，常见易感基因包括ＰＲＳＳ１、ＳＰＩＮＫ１、ＣＴＲＣ和ＣＦＴＲ等［１５－１７］。遗传性慢性胰腺炎为常染色体显性遗传，外显率为８０％，主要突变位于ＰＲＳＳ１基因上。我国特发性慢性胰腺炎主要致病突变为ＳＰＩＮＫ１ｃ．１９４＋２Ｔ＞Ｃ［１６］。此外，ＣＰ致病因素还包括高脂血症、高钙血症、胰腺先天性解剖异常、胰腺外伤或手术、自身免疫性疾病等，吸烟是ＣＰ独立的危险因素［１８－１９］。ＲＡＰ是形成ＣＰ的高危因素，约１／３的ＲＡＰ患者最终演变为ＣＰ［４］。３ 诊断标准及分型分期３．１症状 腹痛是ＣＰ最常见的临床症状，常为上腹部疼痛，可向腰背部放射。腹痛可分为两型：Ａ型为间歇性腹痛，包括急性胰腺炎以及间断发作的疼痛，疼痛发作间歇期无不适症状，可持续数月至数年；Ｂ型为持续性腹痛，表现为长期连续的疼痛和（或）频繁的疼痛加重［２０］。我国ＣＰ患者中Ａ型腹痛占绝大多数（８０％以上），Ｂ型腹痛占５％，约１０％的患者无腹痛症状［１４］。胰腺外分泌功能不全早期可无任何临床症状，后期可出现体重减轻、营养不良、脂肪泻等，我国ＣＰ患者脂肪泻发生率为２２．９％［２１］。胰腺内分泌功能不全可表现为糖耐量异常或者糖尿病，我国ＣＰ患者糖尿病发生率为２８．３％［２２］。ＣＰ可出现假性囊肿、胆总管狭窄、十二指肠梗阻、胰瘘、胰源性门静脉高压、胰源性胸腹水、假性动脉瘤等并发症。诊断ＣＰ后，随访８年有１３％的患者可进展为胰腺癌［２３］。３．２ 体征 上腹部压痛，急性发作时可有腹膜刺激征。由于消化吸收功能障碍可导致消瘦、营养不良，青少年患者可影响发育。当并发巨大胰腺假性囊肿时，腹部可扪及包块。当胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管下段时，可出现黄疸。３．３ 影像学检查５４中国医师协会胰腺病专业委员会慢性胰腺炎专委会．慢性胰腺炎诊治指南（２０１８，广州）３．３．１ Ｘ线 部分患者可见胰腺区域的钙化灶、阳性结石影（图１）。图１ 腹部平片示胰腺多发结石３．３．２ 腹部超声 可见胰腺区伴声影的高回声病灶、胰管形态变化等。因其敏感性不高，仅作为ＣＰ的初筛检查。此外，对于假性囊肿等ＣＰ并发症具有一定的诊断意义。３．３．３ ＣＴ／ＭＲＩ／ＭＲＣＰ ＣＴ检查的典型表现为胰腺钙化、胰管扩张、胰腺萎缩，其诊断的敏感性及特异性分别为８０％、９０％以上［２４］。ＣＴ是显示胰腺钙化的最优方法（图２），平扫ＣＴ检查可显示胰腺微小钙化灶。常规ＭＲＩ扫描对ＣＰ的诊断价值与ＣＴ相似，对胰腺实质改变检测敏感，但对钙化和结石的显示不如ＣＴ。ＭＲＣＰ主要用于检查胆、胰管的病变，如主胰管扩张、胰腺先天变异、胆管扩张或狭窄等（图３）。图２ 上腹部ＣＴ示胰腺多发结石图３ ＭＲＣＰ示主胰管扩张，可见多发充盈缺损影３．３．４超声内镜（ＥＵＳ） 主要表现为胰腺实质异常及胰管异常，如胰管结石或胰腺钙化、胰管狭窄、胰管扩张等（图４）。ＥＵＳ诊断ＣＰ的敏感性高，对早期ＣＰ的诊断具有优势［２５］。ＥＵＳ引导下的细针穿刺抽吸活组织检查（ＥＵＳ－ＦＮＡ）主要用于肿块型ＣＰ与胰腺癌的鉴别［２６］。３．３．５ 经内镜逆行胆胰管造影（ＥＲＣＰ） ＥＲＣＰ是诊断ＣＰ的重要依据，但因其为有创性检查，目前仅在诊断困难或需要治疗操作时选用。依据剑桥分型，可分为轻度ＣＰ：分支胰管病变（超过３个），主胰管正常；中度ＣＰ：主胰管病变，伴或不伴分支胰管病变；重度ＣＰ：主胰管阻塞、严重不规则扩张、结石，有假性囊肿形成［２７］。ＥＲＣＰ术中组织及细胞学检查有助于鉴别胆管狭窄的良恶性（图５）。图４ ＥＵＳ示胰头部胰管内见两枚强回声，伴后方声影图５ 胰管显影示主胰管不规则扩张３．４ 实验室检查３．４．１ 胰腺外分泌功能检测 包括直接和间接试验。直接试验是评估胰腺外分泌功能最敏感、最特异的方法，但因成本高，属侵入性检查，临床应用受限。间接试验包括粪便检测、呼气试验、尿液试验和血液检测，其敏感性和特异性相对不足，常用的检测方法有粪便弹性蛋白酶－１检测、１３Ｃ混合三酰甘油呼气试验（１３Ｃ－ＭＴＧ－ＢＴ），胰泌素刺激磁共振胆胰管成像（ｓ－ＭＲＣＰ）可通过十二指肠充盈程度对胰腺外分泌功能进行半定量分级评估。３．４．２ 胰腺内分泌功能检测 糖尿病的诊断标准为空腹血糖（ＦＰＧ）≥７．０ｍｍｏｌ／Ｌ或随机血糖≥１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ或口服葡萄糖耐量试验（ＯＧＴＴ）２ｈ血糖≥１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ［２８］。尚未诊断糖尿病的ＣＰ患者建议每年进行一次血糖检测。３ｃ型糖尿病患者胰岛Ｂ细胞自身抗体阴性，胰多肽基线水平下降，存在胰腺外分泌疾病［２９］，可与其他类型糖尿病相鉴别。３．４．３ 基因检测 重点对于特发性、青少年（起病年龄低于２０岁）以及有胰腺疾病家族史的ＣＰ患者，可行基因检测，以ＣＰ患者外周静脉血ＤＮＡ为样本，针对我国ＣＰ相关基因，如ＰＲＳＳ１、ＳＰＩＮＫ１、ＣＴＲＣ、ＣＦＴＲ等进行基因测序分析。３．４．４ 其他实验室检查 急性发作期可见血清淀粉酶升高，如合并胸、腹腔积液，胸、腹腔积液中的淀粉酶含量往往明显升高。血钙、血脂、甲状旁腺素、病毒、ＩｇＧ４等检查有利于明确病因。ＣＰ也可出现血清ＣＡ１９－９增高，如明显升高，应警惕合并胰腺癌的可能。脂溶性维生素、血清白蛋白、前白蛋白、镁、视黄醇结合蛋白等指标有助于判断机体营养状况。３．５ 胰腺病理组织检查 胰腺活组织检查方法主要包括ＣＴ或６４临床肝胆病杂志第３５卷第１期２０１９年１月 ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３５Ｎｏ．１，Ｊａｎ．２０１９腹部超声引导下经皮胰腺穿刺活组织检查，ＥＵＳ－ＦＮＡ以及通过外科手术进行的胰腺活组织检查。由于活组织检查属有创检查，且ＣＰ具有特征性的影像学表现，目前不常规应用活组织检查，主要用于ＣＰ与胰腺癌的鉴别诊断。ＣＰ的基本组织学改变为胰腺腺泡组织的减少和纤维化。纤维化包括小叶间、小叶旁纤维化，或合并小叶内纤维化，可能伴随胰腺组织的慢性炎症浸润，胰管扩张等［３０］。根据其组织病理改变，ＣＰ可分为慢性钙化性胰腺炎、慢性阻塞性胰腺炎和慢性炎症性胰腺炎。慢性钙化性胰腺炎最多见，表现为散发性间质纤维化及胰管内蛋白栓子、结石形成及胰管损伤。慢性阻塞性胰腺炎因主胰管局部阻塞、胰管狭窄致近端扩张和腺泡细胞萎缩，由纤维组织取代。慢性炎症性胰腺炎主要表现为胰腺组织纤维化和萎缩及单核细胞浸润。当出现并发症时，也可见胰腺外器官的病理变化，如胆道梗阻、门静脉受压、血栓形成等。３．６ 诊断标准与流程３．６．１ 诊断标准 诊断依据：主要诊断依据，（１）影像学典型表现；（２）病理学典型改变。次要诊断依据，（１）反复发作上腹痛；（２）血淀粉酶异常；（３）胰腺外分泌功能不全表现；（４）胰腺内分泌功能不全表现；（５）基因检测发现明确致病突变；（６）大量饮酒史（达到ＡＣＰ标准）。主要诊断依据满足一项即可确诊；影像学或者组织学呈现不典型表现，同时次要诊断依据至少满足２项亦可确诊（表１）。表１ 慢性胰腺炎影像学及组织学特征［３１］１影像学特征性表现：典型表现（下列任何一项）：（１）胰管结石（２）分布于整个胰腺的多发钙化（３）ＥＲＣＰ显示主胰管不规则扩张和全胰腺散在不同程度 的分支胰管不规则扩张（４）ＥＲＣＰ显示主胰管完全或部分梗阻（胰管结石或蛋白 栓），伴上游主胰管和分支胰管不规则扩张不典型表现（下列任何一项）：（１）ＭＲＣＰ显示主胰管不规则扩张和全胰散在不同程度的 分支胰管不规则扩张（２）ＥＲＣＰ显示全胰腺散在不同程度分支胰管扩张，或单纯 主胰管不规则扩张，或存在蛋白栓（３）ＣＴ显示主胰管全程不规则扩张伴胰腺形态不规则 改变（４）超声或ＥＵＳ显示胰腺内高回声病变（考虑结石或蛋白 栓），或胰管不规则扩张伴胰腺形态不规则改变２组织学特征性表现：典型表现：胰腺外分泌实质减少伴不规则纤维化。纤维化 主要分布于小叶间隙，形成“硬化”样小结节改变不典型表现：胰腺外分泌实质减少伴小叶间纤维化，或小 叶内和小叶间纤维化３．６．２ ＣＰ的诊断流程（图６）３．７ 临床分期 根据ＣＰ的疾病病程和临床表现进行分期（表２），对治疗方案选择具有指导意义。临床上也可根据胰腺功能是否出现不全表现，分为代偿期和失代偿期。图６ ＣＰ诊断流程图表２ ＣＰ的临床分期临床分期临床特征０期（亚临床期）无症状１期（无胰腺功能不全）腹痛或急性胰腺炎２期（部分胰腺功能不全）胰腺内分泌或外分泌功能不全３期（