中药的合理应用

中药的合理应用合肥市第三人民医院中医科刘汉顺2背景材料中成药的概念中成药使用现状中医理论指导疗效确切、应用广泛的处方、验方、秘方中药材、饮片为原料一定剂型医院：75%药店3中药的合理应用1.中医基本理论的特点2.中成药的合理应用3.不合理使用情况分析4.药师的工作毛嘉陵(中国中医药报社)[e-mail]个人观点·不代表报社意见《第三只眼看中医》(北京科技出版社)中医西医案例：感冒后发烧①首先就会进行病性的判断，是风热还是风寒所致②然后再根据伴随的其他症状，判断热邪尚处于表卫阶段还是已经入里。③在必要时还要考虑患者所处的环境、当时的季节和天气情况。③最后才可以进行“证型”的确定，也就是辨证，并据此提出治则，开出方药。①先测体温。②再抽血化验。③必须得到了体温、白细胞升高等检查数据后，才能下诊断和进行治疗。145中医、西医的不同呃逆不止1.专家：木瓜----解膈肌痉挛2.秦伯未：西洋参+沉香声低、舌红少苔、脉微----气阴两虚大怒所致----肝气上逆毛嘉陵(中国中医药报社)[e-mail]个人观点·不代表报社意见《第三只眼看中医》(北京科技出版社)类似东方整体观类似西方还原论没有准确的数据但不破坏整体注重准确的数据127中医基本理论的特点中医理论辨证论治辨病辨证整体观念8中医基本理论的特点一、整体观念中医学认为人体是一个有机整体，各组织器官是不可分割的，功能上互相协调、互相为用，病理上互相影响。同时认为人类生活在自然界中，人体生理功能和病理变化，直接或间接地必然受到自然环境、地理和气候的影响。所以中医在诊断疾病时非常强调整体观念，临床中要根据病情的具体表现，因时、因地、因人制宜，全面考虑，不能孤立的用一个任何症状而概括疾病全面。9中医基本理论的特点二、辨证论治辨证论治是中医诊断和治疗疾病的基本原则，是中医在治疗疾病中常称的理、法、方、药的高度概括。中医认为同一种病可以包括不同的证，不同的病在其发展过程中可以出现相同的证，因此中医诊治特别强调采用“同病异治”或“异病同治”的方法。10中医辨证方法的运用乙脑流行1.1954年石家庄-----白虎汤2.1956年北京-----白虎汤+苍术11同病异治一、感冒西医使用中成药：“我一般都用双黄连，药物说明书上写得很清楚，这个药有广谱抑菌抗病毒作用和消炎解热作用。”西医：感冒清热颗粒中医：风寒感冒、风热感冒、暑湿感冒、少阳感冒、体虚感冒12同病异治风寒感冒临床表现主要是初起怕冷较重，发热较轻，头痛无汗，关节疼痛明显，鼻塞声重，流清涕，口不渴，多喷嚏，咳嗽时吐白稀痰，咽痒，疼痛不明显，舌苔白，脉浮紧。辩证的最关键点是病人怕冷较明显，而发烧不甚明显，或是低烧。治疗采用辛温解表，发散风寒。13同病异治1感冒软胶囊发散风寒，解表之力强，用于风寒感冒之重证；感冒清热颗粒散寒解表之力不及感冒软胶囊，但能兼清里热，宜用于外感风寒内有伏热之证，多用于风寒证感冒初期或轻症。正柴胡饮颗粒主要治疗风寒感冒初期的轻症，但内有伏热的患者不宜应用。体虚有汗的患者慎用感冒软胶囊。14同病异治2九味羌活颗粒和荆防颗粒均有祛风散寒除湿之功，同可用于外感寒湿表邪。九味羌活颗粒药力较强，兼有清里热之功；荆防颗粒药力较缓。3感冒软胶囊、葛根汤颗粒、风寒感冒颗粒的方中含麻黄，高血压、心脏病者慎用。15同病异治风热感冒证临床表现可见发热较重，怕冷较轻，有汗不多，头胀痛，四肢痠懒，咳嗽痰黄，咽红肿痛，口干欲饮，舌苔薄黄，脉浮数等。辩证的关键点是发烧，体温较高，怕冷的感觉不是太明显，咽喉、扁桃体红肿而疼痛，口渴想喝水。治疗宜辛凉解表，疏散风热。可以选用的药物有：银翘解毒颗粒、板蓝根颗粒、双黄连口服液，发热较重的可以选用清热解毒颗粒、蓝芩口服液。儿童可以服用小儿感冒颗粒。16同病异治流行性感冒症状与风热感冒相似，临床可见发病快，病情重，高热，寒战，头痛剧烈，肢体酸痛，疲倦无力，舌质红，苔黄，脉浮数有力等症状。治疗宜清热解毒，疏风透表。可选用清热解毒颗粒、抗病毒颗粒、清开灵颗粒等17同病异治1羚翘解毒丸解毒退热力强，用于风热感冒热象较重者；银翘解毒颗粒为辛凉平剂，较为常用，对于急性扁桃体炎、麻疹、乙型脑炎、腮腺炎初起阶段，表现为风热症状的都可服用；风热感冒颗粒利咽止痛明显，风热咽痛者最宜；桑菊感冒颗粒药力较缓，适用于风热感冒较轻证。18同病异治2银黄颗粒、双黄连口服液、板蓝根颗粒均有清热解毒之功。双黄连口服液、银黄颗粒清热解毒的力量较强，治疗外感风热毒邪引起的发热，咽喉疼痛；板蓝根颗粒还可作为病毒性疾病的预防用药。19同病异治3抗病毒颗粒和清热解毒颗粒均可用于病毒性感冒。抗病毒颗粒尤宜于热毒上扰，咽喉肿痛明显者；清热解毒颗粒清热泻火之力强。20同病异治4注意事项：瓜霜退热灵胶囊不宜久服。孕妇忌服。维C银翘片含对乙酰氨基酚，勿再重复应用西药含有对乙酰氨基的退烧药清热解毒颗粒：孕妇忌服。抗病毒颗粒：孕妇禁用。21同病异治风寒感冒：恶寒重，发热轻，可以用感冒清热颗粒；风热感冒：发热重，恶寒轻，可以用银翘解毒颗粒、双黄连；暑湿感冒：一般在暑期发生，虚汗，恶心，可以用藿香正气水、保济口服液等；少阳感冒：往来寒热，伴有口苦，不欲饮食等证，代表药小柴胡颗粒；体虚感冒：反复感冒，恶寒重，发热，肢体倦怠，代表药参苏散22同病异治暑湿感冒多因暑季炎热，乘凉饮冷，或裸体露宿，阳气被阴寒所遏，导致外感风寒，内伤湿滞之病。症见恶寒发热，头痛头胀，胸膈痞满，腹痛肠鸣，呕吐腹泻，身乏无力，口淡无味，食欲不振等。辩证要点一是发病季节在夏季，二是表现为头昏胀重，胸闷泛恶。23同病异治治疗采用芳香化浊，和中解表的方法藿香正气软胶囊、保济口服液、十滴水藿香正气软胶囊主要应用于外感风寒，内伤湿滞的暑湿感冒或胃肠型感冒，有恶寒发热，呕吐泄泻等症状，对于暑热感冒、风热感冒或湿热霍乱者是忌服的。可引起过敏反应、心动过速、急性荨麻疹、过敏性药疹等不良反应。24同病异治少阳感冒多因外感风寒后，病邪停留于少阳经所致。临床可见寒热往来，口苦咽干，胸胁苦满，心烦喜呕，舌边尖红，苔薄白，脉弦等。辩证要点是一会怕冷，一会发烧，往来发作，还有肝经郁滞的特点，如口苦、不欲饮食等。治疗时采用和解少阳法。代表药是小柴胡片。25同病异治药物应用要点：适用于外感兼脾气虚弱。对于肝火偏盛或肝阳上亢者忌服26同病异治体虚感冒是以反复感冒为特征。一般以气虚感冒为多见。病因是由于素体气虚，复感外邪所致。症见恶寒较重，发热，鼻塞流涕，头痛无汗，肢体倦怠乏力，咳嗽咯痰无力，舌质淡，苔薄白，脉浮。辩证要点：平常体质虚弱，反复感冒是最重要的特点。治疗采用益气解表。代表中成药是玉屏风颗粒27同病异治二、咳嗽有寒热之分风寒咳嗽，因风寒之邪外来，肺气郁闭不得宣通，宜用通宣理肺丸、镇咳宁胶囊，宣肺解表，风热咳嗽，因风热犯肺，肺尖清素不能宣降，宜用止咳青果丸或二母宁嗽丸清热化痰止咳。肺热咳嗽者可选用羚羊清肺丸、牛黄蛇胆川贝液28同病异治三、呕吐夏季着凉所致的可选用藿香正气胶囊；因食积内停引起的，选用保和颗粒；因脾胃虚弱产生的，选用香砂六君子丸。29同病异治四、耳鸣、耳聋肝胆火旺-----当归龙荟丸伴有头晕目眩、大便秘结、脉弦滑肝肾阴虚-----六味地黄丸或左归饮伴有五心烦热、盗汗、舌红、脉细数30异病同治补中益气妇科：子宫脱垂外科：肛门脱出消化科：胃下垂脾气虚弱，中气下陷，不能升举补中益气丸健脾益气，升阳举陷31异病同治龙胆泻肝高血压、急性黄疸型肝炎、急性膀胱炎、带状疱疹头晕目赤，耳鸣耳聋，胁痛口苦，尿赤，湿热带下清利肝胆湿热32异病同治高血压糖尿病冠心病肿瘤更年期综合征肾炎六味地黄滋阴补肾六味地黄33中药的配伍关系古代医家把各种配伍关系概括为七情单行（应不属于药物配伍）相须相使相畏相杀相恶相反34中药的配伍关系相须：功用相似的药物配合，可增加疗效。如黄柏与知母可增强滋阴降火作用、二冬膏可增强滋阴润肺、止咳化痰作用。相使：功效有某些共性的药物合用，一药为主，一药为辅，辅药加强主药的作用。黄芪使茯苓，茯苓能增强黄芪补气利尿的作用。35中药的配伍关系相畏：一种药物能抑制另一种药物的毒性或烈性。如生姜能制半夏、天南星的毒，所以半夏、天南星畏生姜。相杀：一种药物能消除另一种药物的毒性反应。绿豆能杀巴豆毒；防风能杀砒霜的毒。36中药的配伍关系相恶：两种药物配合应用后，一种药物可减弱或牵制另一种药物的药效。如莱菔子能减低人参的补气作用，所以人参恶莱菔子。相反：两种药物合用以后可产生不良反应或剧毒作用。如甘草反芫花、甘遂。如十八反、十九畏。37中药的配伍禁忌中药配伍使用后可产生协同、抑制和对抗作用。对抗作用是指两种药物同用后，可能产生对人体有害的作用，即配伍禁忌。如著名的十八反、十九畏等歌诀。38“十八反”歌诀本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌。藻戟芫遂俱战草，诸参辛芍叛藜芦。39川乌、草乌、附子不宜与贝母、半夏、白芨、白蔹、瓜蒌同用。甘草不宜与大戟、甘遂、芫花同用。藜芦不宜与人参、人参叶、西洋参、党参、苦参、丹参、玄参、北沙参、南沙参及细辛、赤芍和白芍同用。40“十九畏”歌诀硫磺原是火中精，朴硝一见便相争。水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。丁香莫与郁金见，牙硝难合荆三棱。川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。41中成药配伍中成药与中药汤剂配伍中成药与中成药配伍中成药与中药引经配伍中成药与西药配伍42中成药与中药汤剂配伍如肝气郁结合并血虚痛经、月经不调等病症可用中成药逍遥丸配伍中药汤剂当归补血汤，疗效较好43中成药与中成药肾阳虚证可用附子理中丸配伍参茸卫生丸；而功能不同中成药配伍使用可以治疗有合并症疾病，如气血两虚中气下陷所致头昏、乏力、脱肛等可选用复方阿胶浆配伍补中益气丸治疗阳虚夹湿之泄泻时用附子理中丸配伍健脾丸；44中成药与中成药高血压证属肝肾阴虚、风阳上扰者，脑立清与六味地黄丸联合用药脑立清：磁石、代赭石、怀牛膝、珍珠母等，平肝潜阳降逆六味地黄：熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻，滋补肝肾之阴45中成药与中成药药流后出血的常规治疗方案是益母草颗粒和妇血康颗粒联合用药益母草颗粒：收缩子宫，促进子宫腔内残留组织、积血排出妇血康颗粒：活血化瘀、祛瘀止血46中成药与中成药防治心脑血管卒中---牛黄清心丸牛黄解毒丸＋柏子养心丸变寒凉与温补为平补养心益气而不燥清心凉窜而不寒47中成药与中药药引配伍活络丹、醒消丸、跌打丸、七厘散等可用黄酒送服。藿香正气丸、附子理中丸等可用姜汤送服。六味地黄丸、大补阴丸等可用淡盐水送服。至宝锭用焦三仙煎汤送服。银翘解毒丸用鲜芦根煎汤送服。川芎茶调散用清茶送服。四神丸、更衣丸用米汤送服。48中西药配伍1注意含有西药成分的中成药抗感冒药：对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏、维生素C、乙酰水杨酸补益药：维生素E、维生素B、谷维素、硫酸亚铁降压药---珍菊降压片含有盐酸可乐定和氢氯噻嗪49中西药配伍消化用药：碳酸氢钠、氢氧化铝、氧化镁、碳酸镁、甲氧苄氨嘧啶、呋喃唑酮等治糖尿病药：格列本脲（消渴丸、消糖灵胶囊）止咳平喘药：麻黄碱、克仑特罗、氯化铵、马来酸氯苯那敏心脑血管药：维生素C50中西药配伍肝胆用药：碳酸钙、胆酸钠理气、理血药：硫酸亚铁、碳酸钙五官科用药：马来酸氯苯那敏儿科用药：对乙酰氨基酚、氯化铵、维生素D2、葡萄糖酸钙外用药：维生素A、维生素E51中西药配伍2中西药相互作用机制合理联用药效学协同增效降低西药的不良反应不合理联用降低药物疗效产生或增加不良反应52合理联用甘草与氢化可的松---减少激素用量芍药甘草汤与解痉药麻黄与青霉素--细菌性肺炎茵陈蒿汤与利胆药补中益气汤与抗肿瘤药黄连、黄柏、葛根与抗生素丹参注射液、黄芪注射液与低分子右旋糖酐同用，提高心肌梗死的抢救率53合理联用六味地黄与激素逍遥散保肝，可减轻抗痨药肝损害柴胡桂枝汤可减少抗癫