心律失常的识别与护理

常见心律失常的识别与护理心脏的传导系统心脏内传导的特点及生理意义:特点：各部传导速度不等。心房:中速房室结:慢速浦肯野系统:高速心室肌:中速电位的产生心肌细胞膜两侧各种离子不同的浓度差和电位差使各种离子进行跨膜扩散，因此形成心肌细胞跨膜电位，进行的一系列除极化、去极化、复极化的过程。主要包括钠、钾、钙离子。心脏激动的正常传导顺序及心电图表现心电图纸纵横线的意义心电图波形振幅的测量方法心电图时限的测量方法正常窦性心律窦性心律的特点：P波在I，II，avF导联直立，在avR导联倒置P波：电压＜0.25mV，时间为0.06～0.11s每一个QRS波群前均有P－R间段：0.12～0.20s节律：规则心率：60～100次／minQRS波群：0.04～0.10sIIavFavR心房除极的方向І常见心律失常类型心律失常的分类（按快慢分类）快速心律失常心动过速期前收缩（早搏）扑动、颤动缓慢心律失常窦性心动过缓传导阻滞窦性心动过速频率快而规则的P波，每分钟在100次以上。QRS波紧跟P波之后，形态正常。P－R间段：0.12～0.20s护理要点做好护理记录，继续观察心电监测示波变化。评估血流动力指标．例如：血压、中心静脉压等。避免诱因，减轻病人焦虑，嘱其卧床休息，重视病人主诉。治疗原发病．例如：感染、脱水、疼痛。通知主管医生，必要时遵医嘱酌情选用镇静剂或应用ß受体阻滞剂减慢心率。室上性阵发性心动过速正常QRS波群，频率150-250次/分，节律规则逆型P波不易辨认，常埋藏于QRS波群中或位于其终末部，P－R间段：不能测量护理要点及时通知医生，建立静脉通路。减轻病人焦虑，嘱其卧床休息，遵医嘱给予吸氧，必要时可使用镇静剂。详细准确记录发生心律失常的时间，病人的主诉及对应治疗。刺激迷走神经，以降低心室率。护理要点严密监测心律、心率和血压，配合医生使用静脉药物（如：异搏定、西地兰）。注意药物的使用方法。当转为窦律后，需密切观察心律、率的变化，观察血压是否恢复正常。对于休克、胸痛或突然发生心力衰竭或已知预激综合征患者，应立即行同步电转复。健康宣教，避免诱因，防止复发。房性早搏提早出现一个变异的P波，其后的QRS波群一般不变形；P-R间期≥0.12秒；早搏后常为一个不完全代偿间歇。心房扑动P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF导联清晰，频率在250-350bpm，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。心房颤动P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-650bpm，RR绝对不等护理要点及时告知医生，做好详细准确的护理记录。安慰患者，嘱其卧床休息。遵医嘱给予吸氧。建立静脉通路，配合医生使用抗心律失常药物，如：洋地黄类药物，以减少继发性室性心动过速。给予同步电转复。鉴于药物和电转复都有较高的栓塞并发症发生，应指导患者应用抗凝药的注意事项。室性早搏起源于心室的异位搏动点宽大畸形的QRS波（0.12S）提前出现，完全性代偿间歇护理要点严密观察心电监测，识别并详细准确记录室性早搏的出现次数和形态评估血流动力指标评估及监测血清电解质通知医生询问患者感觉，重视病人主诉治疗原发病因使用利多卡因室性阵发性心动过速三个或以上的室性期前收缩连续出现没有P波，P－R间段不能测量QRS波群宽大畸形，形态异常，时限增宽超过0.12s；ST-T波方向与QRS主波方向相反节律规则，频率100-250次/分护理要点积极治疗室性心动过速对防止心室扑动与颤动的发生很重要，紧急处理分为4步：1.终止室性心动过速，包括药物与电转复2.寻找基础原因3.消除可逆性因素，如低血钾、缺血等4.预防复发护理要点通知医生，严密观察心电监测并做好护理记录。病人若无意识丧失，让病人频繁用力咳嗽，这种方法偶而能使心律转复。建立静脉通路，遵医嘱给予抗心律失常药物治疗（如利多卡因），注意药效。如果没有脉搏跳动．应立即施行心肺复苏术和除颤术。药物治疗无效时，需要应用埋藏式自动心脏复律除颤器或射频消融术及外科手术治疗。心室扑动没有P波，QRS与ST-T无从分辨。但尚有一定的波形时。节律规则，心室率150-250bpm，称心室扑动心室颤动频率达到250-500bpm，波形及振幅均不规则，呈混乱的波动时称为心室颤动（根据波形振幅的大小可分为粗颤和细颤）护理要点室颤，室扑发生时，立即进行有效地胸外按压，呼叫医生和其他护士，迅速准备除颤器进行非同步除颤，一般为360J（单相波），200J(双相波）。转为窦律后，遵医嘱给予胺碘酮稀释后静脉泵入。窦性心动过缓缓慢出现的P波，频率在60次/分以下，QRS波紧跟P波之后，形态正常。P－R间段：0.12～0.20s窦性停搏P波：正常之P波会在窦性节律中出现，但却消失于窦性停止的心律失常中没有P波出现时便没有P－R间段,没有QRS波群心率：一般是正常的，但也有过慢的情况护理要点严密监测心电监测：心率是否60次/分，记录长间歇的监测条图，告之医生。评估因心动过缓引起的心输出量减少的症状：脉搏细弱，头晕，晕厥，气短，胸痛。安慰患者，嘱其休息，遵医嘱给予吸氧。建立静脉通路，遵医嘱给予阿托品或异丙肾静脉注射。必要时准备安装临时起搏器。1、按发生部位可分为窦房阻滞（窦房结→心房）、房内阻滞（心房内）、房室传导阻滞（心房→心室）和室内阻滞（心室内）。2、按阻滞程度可分为一度（传导延缓）、二度（部分激动，传导发生中断）和三度（传导完全中断）。传导阻滞的分类阻滞部位越低，危险越大！阻滞可能发生的部位：房室传导阻滞临床表现一度：通常无症状二度：心悸、心搏脱漏三度：症状取决于心室率快慢，有无伴随病变：疲乏、晕眩、晕厥、心绞痛、心衰。一度二度突然进展为三度时:Adams-Stokes综合症，重者猝死。体征：心脏听诊心音变化与分度有关房室传导阻滞治疗一度与二度I型一般无需治疗。二度II型和三度者，如心室率过于缓慢，则应给于治疗。阿托品、异丙基肾上腺素等药物只能短期使用，且效果不佳，故临时或永久起搏器是首选的治疗。房室传导阻滞Ⅰ度AVB每个心房冲动都能传导到心室，但P-R间期大于0.20S，无QRS波群的脱落。节律规则，心率正常0.24sec房室传导阻滞二度I型AVB：多为功能性，阻滞部位高，预后较好。P-R间期逐渐延长,直至QRS波群脱落，心房节律规则，心室节律不规则，一般心室率较慢。文氏现象：P波规整，P-R逐渐延长，直到脱漏一个QRS，周而复始。房室传导阻滞二度II型AVB：为器质性，阻滞部位低，预后较差。P-R间期固定,可正常或延长,间歇性的QRS波群脱落节律规则，数个P波才有一个QRS波群。心房与心室率不一样，一般心室率较慢。3:1或4:1传导的AVB，为高度AVB。房室传导阻滞三度房室传导阻滞P-P间期相等,R-R间期相等,P波与QRS波群无关。P波频率大于QRS波群。一般心室率较慢护理要点严密监测心电监测，识别心律失常的种类，做好护理记录，通知医生。建立静脉通路，遵医嘱使用药物控制心室率，改善症状，防止阿－斯综合征发作。常用药物有阿托品，异丙肾上腺素。伴发阿－斯综合征时立即锤击心前区，进行胸外按压及人工呼吸等复苏处理，以及行紧急临时起搏术。小结：护理£心电监护护士应具有高度的责任感及较高的心电专业知识,能准确识别各种心律失常表现,对心律失常的高发时间、特点进行预见性护理,减少或避免猝死的发生。对已经发生或可能发生的心律失常进行24h连续心电监护,观察并记录心率、心律变化。在监测过程中要重视恶性心律失常的预警信号。当发生多源性室性早搏、频发成对室性早搏，Q-T间期较长、阵发室速、扭转型室速、低血钾、高度心动过缓、房室传导阻滞等应引起高度重视。小结：护理£重视主诉与临床表现的观察连续心电监护的同时,严密观察生命体征变化及临床表现,并详细记录。在护理过程中重视患者主诉。当患者原有症状发生改变或有新的症状出现时,应提高警惕性。在出现恶性心律失常时,病人多有疲乏、胸闷、眩晕、气促等症状,严重者出现休克、呼吸困难、晕厥,甚至发生室扑、室颤而猝死。因此,一旦病人出现上述症述,应立即通过心电监护观察加以证实,并积极做好预防措施,控制病情进一步发展。小结：护理£电复律和电除颤对房颤、房扑、室上性心动过速、室性心动过速等心律失常，若药物疗效不佳,应积极考虑施行同步电复律。如心室扑动、心室颤动一旦出现,心脏立即丧失排血功能,循环处于停顿状态。因此应立即施行非同步电除颤。在电除颤的同时,要进行有效地心肺复苏,以提高除颤的成功率。由于除颤需争分夺秒,对预测可能出现恶性心律失常的病人,应将除颤器放置床旁,并经常检查、充电,以保证性能良好,随时使用。小结：护理£应用抗心律失常药物的护理正确按医嘱使用抗心律失常药物。用药过程中,注意心率、心律变化及药物的疗效、副作用及药物的致心律失常作用等。如:胺碘酮具有扩张冠状动脉、改善冠脉循环及减少心肌耗氧量的作用,对于室性或室上性快速性心律失常有一定的疗效,临床上较常用。静脉注射可导致血压下降、心源性休克及心功能不全、静脉炎等。因此临床上注意控制用药浓度及速度,密切观察生命体征变化,注重患者主诉。小结：护理£基础护理做好生活护理,保持病室安静、整洁。并避免劳累、寒冷、饱餐、失眠、排便用力等不良诱因。通过对症护理,有效地降低恶性心律失常的发生率。小练习123小练习456小练习78小练习91011