《2020年ADA糖尿病诊疗标准》解读

《2020年ADA糖尿病诊疗标准》解读江苏省中西医结合医院胡欣糖尿病现状糖尿病现状11.6%糖尿病现状管理眼花缭乱，敢问路在何方？主要内容糖尿病的分类及诊断预防或延缓2型糖尿病全面评估与行为改变血糖的综合管理并发症管理特殊人群及院内管理主要内容糖尿病的分类及诊断预防或延缓2型糖尿病全面评估与行为改变血糖的综合管理并发症管理特殊人群及院内管理糖尿病的分类及诊断1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病特殊类型糖尿病1型糖尿病2型糖尿病混合型糖尿病特殊类型糖尿病妊娠期首次发现的高血糖未分类糖尿病2019年WHO糖尿病分类2020年ADA糖尿病分类糖尿病的分类及诊断在科研条件下，可采用胰岛自身抗体筛查1型糖尿病风险，亦可将其用于1型糖尿病先证者一级亲属的风险筛查。胰岛自身抗体持续存在诱发糖尿病的危险因素，可将其作为临床试验干预的指征。糖尿病的分类及诊断成人缓慢进展的自身免疫性糖尿病成人隐匿型自身免疫性糖尿病所有自身免疫性β细胞破坏介导的糖尿病均应归为1型糖尿病糖尿病的分类及诊断无症状成年人糖尿病或糖尿病前期的筛查标准•超重或肥胖和/或伴一个或多个其他糖尿病危险因素且计划妊娠的女性应筛查糖尿病前期和/或2型糖尿病糖尿病的分类及诊断无症状儿童及青少年2型糖尿病或糖尿病前期风险筛查糖尿病的分类及诊断囊性纤维化相关糖尿病既往未诊断为囊性纤维化相关糖尿病（CFRD）的囊性纤维化患者应于10岁起每年进行口服葡萄糖耐量试验。（B）不建议将A1C作为与囊性纤维化相关糖尿病的筛查试验。（B）囊性纤维化相关糖尿病患者应接受胰岛素治疗，以达到个性化的血糖控制目标。（A）囊性纤维化相关糖尿病诊断5年后，建议每年监测糖尿病并发症。（E）糖尿病的分类及诊断胰源性糖尿病或胰腺外分泌疾病相关性糖尿病胰源性糖尿病：在胰腺外分泌功能紊乱的基础上，由于分泌胰岛素的结构及功能障碍所致高血糖，亦称为“3c型糖尿病”。胰腺外分泌功能障碍引起的糖尿病被称为“胰腺外分泌性糖尿病”，多由急/慢性胰腺炎、创伤或胰腺切除术、肿瘤、囊性纤维化、血色病等引起。并发胰腺外分泌功能不全病理性胰腺成像缺乏1型糖尿病相关的自身免疫性糖尿病的分类及诊断妊娠糖尿病糖尿病的分类及诊断的更新要点“是否将成人缓慢进展的自身免疫性糖尿病称为成人隐匿型自身免疫性糖尿病”的争论已有定论新增一项关于超重或肥胖和/或伴一个或多个糖尿病危险因素且计划妊娠女性进行糖尿病前期和/或2型糖尿病筛查的推荐。在“囊性纤维化相关糖尿病”（CFRD）部分增加了使用糖化血红蛋白(A1C)检测CFRD的注意事项。新增“胰源性糖尿病或胰腺外分泌疾病相关性糖尿病”章节，描述了该类型的糖尿病及其多种病因。修订了“妊娠期糖尿病”（GDM）部分，筛查与诊断GDM的两步法不再包括国家糖尿病数据组标准。主要内容糖尿病的分类及诊断预防或延缓2型糖尿病全面评估与行为改变血糖的综合管理并发症管理特殊人群及院内管理预防或延缓2型糖尿病糖尿病前期的多种饮食模式EvertAB,etal.DiabetesCare.2019,42(5):731-754.预防或延缓2型糖尿病01二甲双胍02BMI≥35kg/m203＜60岁既往妊娠糖尿病女性预防或延缓2型糖尿病的更新要点在2019年4月发布的《成人糖尿病或糖尿病前期营养治疗共识报告》的基础上对“营养”部分增加新推荐，即“糖尿病前期患者可接受多种饮食模式”。增加国家糖尿病预防计划、医疗保险糖尿病预防计划及疾病控制中心（CDC）糖尿病预防影响工具包的其他资源和信息。基于糖尿病预防计划结局研究（DPPOS）15年随访数据，补充了“应将二甲双胍作为糖尿病高危人群的选择”的更多信息。主要内容糖尿病的分类及诊断预防或延缓2型糖尿病全面评估与行为改变血糖的综合管理并发症管理特殊人群及院内管理全面评估以患者为中心的全面管理全面评估全面评估不应仅局限于糖尿病并发症全面评估在首诊及随访中应评估哪些方面？1既往史及家族史2生活方式因素3药物、疫苗及技术应用4行为及糖尿病自我管理5体格检查6实验室检查全面评估全面评估全面评估1型糖尿病的评估重点1型糖尿病患者应在确诊后尽快筛查自身免疫性甲状腺疾病，并定期筛查。1型糖尿病成年患者若出现乳糜泻相关的胃肠道症状、体征或实验室检查时，应积极筛查乳糜泻。全面评估丙型病毒性肝炎治愈后血糖水平显著改善HumJ,etal.DiabetesCare.2017,40(9):1173-1180.全面评估丙型病毒性肝炎治愈后HbA1c、空腹血糖水平显著改善CarnovaleC,etal.ActaDiabetol.2019,56(3):341-354.听力障碍嗅觉障碍全面评估感觉障碍全面评估的更新要点修订了有关筛查自身免疫性疾病的推荐，新增一项关于自身免疫性甲状腺疾病和乳糜泻筛查的推荐，并在文中增加了有关上述疾病流行及筛查情况信息。鉴于丙肝病毒感染与2型糖尿病高患病率具有相关性，增加了有关糖代谢与消除丙肝病毒感染的讨论。将听力障碍部分的标题修改为“感觉障碍”，新增了嗅觉损害的内容。“牙周疾病”部分更新了新证据。包括焦虑、抑郁、饮食失调行为及严重精神疾病等内容在内的“社会心理/情绪障碍”部分被移至第五章节“促进行为改变和改善健康结局福祉”中，以便与其中现有的社会心理指导相结合。行为改变主题推荐营养疗法的有效性•对于所有1型/2型糖尿病、糖尿病前期和妊娠糖尿病患者，均建议予以个体化营养疗法，以实现治疗目标（A）•糖尿病营养疗法可以节约成本（B）并改善结局（如降低HbA1c水平、体重及胆固醇水平，A），故应纳入保险（E）能量平衡•对于所有超重/肥胖的糖尿病或糖尿病前期患者，均应通过生活方式干预以达到并维持至少减重5%（A）饮食模式和多量元素分布•根据总卡路里和代谢目标订制个性化饮食计划（E）•对于2型糖尿病和糖尿病前期患者，可采用多种饮食模式（B）碳水化合物•建议摄入高纤维、非精加工、营养丰富的碳水化合物，非淀粉类蔬菜，糖含量第的水果、全谷物及乳制品（B）•选择满足个人需要及喜好的各种饮食模式，并减少糖尿病患者的总碳水化合物摄入量（B）•对于胰岛素剂量可酌情调整的糖尿病患者，应教育其如何根据碳水化合物（A）、脂肪及蛋白质含量（B）以确定餐时胰岛素剂量•对于使用固定胰岛素剂量的成人糖尿病患者，在考虑胰岛素作用时间的同时，相同的碳水化合物摄入模式（时间及总量）可改善血糖水平并降低低血糖风险•尽量用水代替含糖饮料（包括果汁）以控制血糖及体重，降低心血管疾病及脂肪肝的风险（B）；并减少含甜味剂食物的摄入，用更健康、营养更丰富的食物替代（A）蛋白质•尝试治疗或预防低血糖时应避免高蛋白碳水化合物的摄入（B）膳食脂肪•可考虑地中海饮食模式以改善糖代谢并降低血管疾病发生风险（B）•建议食用富含长链n-3脂肪酸的食物，如多脂鱼类（富含EPA和DHA）、坚果和种子（富含ALA），以预防或治疗心血管疾病（B）；然而，不建议常规使用n-3作为膳食补充剂（A）微量元素及草药补品•未有相关元素缺乏时，不建议将维生素、矿物质（如铬及维生素D）、草药或香料（如肉桂、芦荟）用血糖控制（C）酒精•成人糖尿病患者饮酒量应控制在：女性≤1杯/日，男性≤2杯/日（C）•糖尿病患者饮酒后，尤其是在使用胰岛素或胰岛素促泌剂后可能出现延迟性低血糖，应强调饮酒后进行血糖监测以降低血糖风险的重要性（B）钠盐•钠盐摄入量建议＜2300mg/日（B）非营养性甜味剂•对于经常饮用含糖甜味剂饮料的人群，低热量或无营养甜味饮料可作为短期替代，但总体来说，建议减少含糖/无营养甜味饮料的摄入，用水等替代，并注意饮水量（B）EvertAB,etal.DiabetesCare.2019,42(5):731-754.行为改变建议所有患者不要使用香烟及其他烟草制品或电子烟。在明确使用烟草或电子烟后，应将戒烟咨询及其他形式的治疗作为糖尿病护理的常规组成部分。行为改变的更新要点本章标题由原来的“生活方式管理”修改为“促进行为改变和改善健康结局”，以便更好地强调有效行为管理和心理健康是糖尿病患者实现治疗目标的基础。更新了“营养治疗”部分，纳入了2019年5月出版的《成人糖尿病或糖尿病前期营养治疗共识报告》中的指导原则及证据。基于源于CDC关于电子烟与死亡相关的新证据，不鼓励其应用。将既往指南第四章末尾处有关焦虑、抑郁、饮食失调行为及严重精神疾病等的推荐及支持证据移至该章节中“心理社会问题”的内容下，并增加健康相关社会决定因素及重大生活环境变化的心理社会筛查相关信息。主要内容糖尿病的分类及诊断预防或延缓2型糖尿病全面评估与行为改变血糖的综合管理并发症管理特殊人群及院内管理血糖的综合管理•A（A1c、Aspirin、ACEI/ARB）•B(BMI、BP、Bloodglucose)•C(Cholesterol、Cigarette、CVD、Cost)•D(Drug、Diet、Depression)•E(Exercise、Education、Expectaion）全程全方位血糖的控制目标2型糖尿病的肥胖管理降糖药物治疗血糖的综合管理血糖的控制目标2型糖尿病的肥胖管理降糖药物治疗血糖的综合管理血糖控制目标HbA1c与血糖水平血糖控制目标血糖果糖胺糖化白蛋白糖化血红蛋白血糖控制的点、线、面•平均血糖•血糖变异性•目标范围内时间血糖控制目标具有可视化提示（如动态葡萄糖曲线）的标准化单页血糖报告，应被视为所有动态血糖监测设备的标准打印输出样本。目标范围内时间与微血管并发症的风险相关，因此，其可用于血糖控制的评估。此外，低于目标（3.9和3.0mmol/L）及高于目标（10.0mmol/L）时间是对治疗方案再次评估的重要指标。血糖控制目标血糖控制目标当出现低血糖时，除了传统胰高血糖素注射粉剂，还可应用新批准的鼻内给药型胰高血糖素及皮下注射的胰高血糖素溶液血糖控制目标的更新目标基于2019年6月发布的“持续葡萄糖监测数据解读的临床目标：目标范围内时间国际共识”，新增关于应用动态血糖图谱（AGP）报告及目标范围内时间（TIR）评估血糖管理的推荐。遵循新推荐就AGP报告、TIR及血糖管理指标进行了讨论。此外本章还增加了AGP报告的示例。简化了估计平均血糖表。在“A1C与心血管疾病结局”部分，就对降低治疗惰性在高血糖和心血管疾病治疗中的重要性进行了更多的讨论；提出了伴有心血管疾病的患者应用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂以实现A1C达标及心血管获益。新增一项关于使用可导致低血糖药物患者要进行无症状性低血糖筛查的推荐。“低血糖”部分增加了可用于皮下注射的胰高血糖素溶液及胰高血糖素滴鼻剂，因为其近期获得了美国食品和药品监督管理局（FDA）的批准。就持续葡萄糖监测技术在低血糖预防中的应用进行了修订。血糖的控制目标2型糖尿病的肥胖管理降糖药物治疗血糖的综合管理2型糖尿病的肥胖管理2型糖尿病的肥胖管理2型糖尿病患者代谢手术的管理流程修订了有关体重指数（BMI）计算的推荐，建议采用年度BMI而非每次患者就诊时的BMI进行评估，就医务人员如何测量和记录患者体重展开了更多讨论，就如何管理才能提高患者的舒适度及参与性提出了建议，并在“生活方式干预”部分新增了其他因素如食物获取及个人动机水平。2型糖尿病肥胖管理的更新要点降糖药物治疗二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物SGLT2抑制剂及GLP1-1激动剂的心血管获益明显降糖药物治疗启动胰岛素治疗指征1.三多一少症状2.HbA1c＞10%3.血糖水平≥16.7mmol/L降糖药物治疗新型GLP-1激动剂口服剂型索马鲁肽受到广泛关注PratleyR,etal.Lancet.2019,394(10192):39-50.降糖药物治疗口服索马鲁肽组在降低HbA1c方面不劣于皮下注射利拉鲁肽组，而且明显优于安慰剂组。PratleyR,etal.Lancet.2019,394(10192):39-50.降糖药物治疗口服索马鲁肽组在降低体重方面明显优于皮下注射