发热伴血小板减少综合征

发热伴血小板减少综合征SFTS概念•SFTS是由发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒（SFTSV）引起的的新发传染病。•属自然疫源性疾病，蜱为主要的传播媒介，并已证实存在人际间传播。•临床特征：以发热、消化道症状、意识障碍、出血倾向、浅表淋巴结肿大伴外周血白细胞、血小板减少为主要临床特征。•危重者可因休克、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血以及多器官衰竭而死亡。背景•早在2004年夏季，我科发现有些发热病例比较特殊，出现高热、血液系统严重受损、消化道症状显著，甚至在进入恢复期后仍有严重的食欲不振、恶心、呕吐等表现。我们请教了上级专家，专家亦不清楚这些病例的诊断。•后来…–我们以“无形体病”治疗，但发现病例中存在许多病毒感染的证据。背景•2010年4月份以来，国家CDC在对无形体阴性的病例标本检测中，检测到新型布尼亚病毒。•2010年8月，国家CDC专家在发热伴血小板减少综合征病人的血清中分离到病毒，最终确定为新型布尼亚病毒。病原学1.SFTSV属布尼亚病毒科白蛉病毒属，病毒颗粒呈球形，直径80～100nm，外有脂质包膜，表面有棘突。2.布尼亚病毒科病毒抵抗力弱，不耐酸，易被热、乙醚、去氧胆酸钠和常用消毒剂及紫外线照射等迅速灭活，但对于SFTSV的理化特性和灭活条件仍须进一步研究。流行病学1．传染源•SFTSV可感染牛、羊、狗等脊椎动物和蜱等节肢动物，从蜱、牛、羊等动物体内检测到SFTSV的核酸或抗体。•啮齿类动物中未检测到抗SFTSV抗体.•中国CDC从羊血清中分离到SFTSV，江苏CDC也从患者饲养的犬脏器（脾）分离到该病毒。目前尚不能确定是否可因接触家畜而传染，但是其在疾病传播中的作用不容忽视。流行病学2．传播途径•（1）虫媒传播：蜱是最重要的传播媒介，发病地区的蜱中可分离到该病毒，部分病例发病前有明确的蜱叮咬史。•（2）接触传播：近期多篇研究报道证实了SFTSV人传人的存在，SFTS患者病毒血症时间较长，可能通过接触患者血液、分泌物或排泄物而感染，裸露皮肤直接接触患者血液具有较高的危险性，患者作为传染源的意义值得进一步研究。8蜱蜱包括全沟硬蜱（Ixodespersulcatus）、肩板硬蜱（I.scapularis）、太平洋硬蜱（I.pacificus）、篦子硬蜱（I.ricinus）等。在蜱中已经分离到多株SFTSV,与当地患者血清中分离到的毒株高度同源。雌性成虫雄性成虫稚虫幼虫流行病学3．易感人群•人群普遍易感，在丘陵、山地、森林等地区生活、生产的居民和劳动者以及赴该类地区从事户外活动的人群感染风险较高。•目前病例资料显示，97%的患者为农民，中老年居多，年龄分布在39～83岁，其中50岁以上患者占75%，没有明显性别差别。•江苏对7个农村进行调查，发现SFTSV感染率为0.44%(11of2,510)，养羊、种地和放牧是感染SFTSV的高危因素。流行病学4．流行病学特征•SFTSV感染病例一般始于3月，高峰期在5~7月份，可以延续至11月份。•多散发于呈丘陵地貌的农村地区，病例呈高度散在分布，目前已在河南、湖北、山东、江苏、安徽、辽宁等省市及日本、韩国等地发现发热伴血小板减少综合征病例。潜伏期•潜伏期尚不十分明确，一般为5～14天。确切证据：•1.蜱叮咬后5天发病•2.人传人7-14天临床表现•急性起病，表现为发热、消化道症状、全身中毒症状、意识障碍及多器官损害等。•根据发热伴血小板减少综合征的临床发生、发展过程和实验室检查动态变化规律，临床演变过程大致可以分为三期：发热期、多器官功能损伤期和恢复期。发热期•体温多在38℃以上，重者持续高热，可达40℃以上，部分病例热程可长达10天以上。•患者常伴有明显的食欲不振、恶心、呕吐等消化道症状，以及乏力、头痛、肌肉酸痛等全身中毒症状。•体格检查可见表情淡漠、相对缓脉，常有腹股沟、腋下、颈部等处孤立或2～3个浅表淋巴结肿大伴明显触痛，表面红肿，有重要的临床诊断价值。多器官功能损伤期•可与发热期重叠，一般出现在病程5～10天，个别重症病例发病2～3天即出现多器官功能损伤。•肝、肾、脑、心、肺、血液系统、消化系统等全身器官均可受累。部分患者可出现出现肢体、下颌抖动等中枢神经系统损害表现及表情淡漠、反应迟钝、嗜睡、烦躁、抽搐及昏迷等不同程度的意识障碍，以及皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等并发症，如不及时救治，可因休克、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血以及多脏器衰竭而死亡。•死亡病例多发生在此期，死亡时间一般出现在发病后6～12天。非死亡病例此期一般持续3～5天后进入恢复期。恢复期•体温恢复正常，症状改善，各器官功能逐渐改善，各项实验室指标逐渐恢复正常。预后•绝大多数早期就诊患者预后良好，危重患者死亡率仍高（17.4%~30%）。•既往有基础疾病、老年患者、心脏受累严重、出现精神神经症状、出血倾向明显、低钠血症等提示病重，预后较差。实验室检查血常规检查•外周血白细胞计数减少，多为1.0-3.0×109/L，重症可降至1.0×109/L以下，嗜中性粒细胞比例、淋巴细胞比例多正常;•血小板降低，多为30-60×109/L，重症者可低于30×109/L，甚至低于10×109/L。尿常规检查•半数以上病例出现蛋白尿（+～+++），少数病例出现尿潜血或血尿。2010发热伴血小板减少综合征诊疗方案实验室检查血生化检查•可出现不同程度LDH、CK、BNP及AST、ALT等升高，常有低钠血症，个别病例BUN升高。凝血功能检查大部分患者出现APTT延长，而少有凝血酶原时间延长，纤维蛋白原多正常。实验室检查脑脊液检查•白细胞计数正常或轻度升高•蛋白、糖、氯化物正常•部分患者脑脊液中可检测到SFTSV核酸。骨髓检查A：SFTS患者B：健康人C：再障患者实验室检查病原学检查•血清等标本中分离SFTSV。•血清等标本中SFTSV核酸检测。血清学检查•SFTSVIgM抗体。•SFTSVIgG抗体。诊断•依据流行病学史（流行季节在丘陵、林区、山地等地工作、生活或旅游史；发病前2周内有被蜱叮咬史；或发病前2周内有SFTS患者密切接触史）、临床表现和实验室检测结果进行诊断。•1.疑似病例：具有上述流行病学史、发热等临床表现且外周血血小板和白细胞降低者。•2.确诊病例：疑似病例具备下列之一者：•（1）病例标本分离到SFTSV。•（2）病例标本SFTSV核酸检测阳性;•（3）病例标本检测SFTSVIgM抗体阳性；•（4）病例标本检测SFTSVIgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高者。治疗•本病尚无特异性治疗手段，主要为对症支持治疗。•患者应当卧床休息，流食或半流食，多饮水。密切监测生命体征及尿量等。•不能进食或病情较重的患者，应当及时补充热量，保证水、电解质和酸碱平衡尤其注意对低钠血症患者补充。•高热者物理降温，必要时使用药物退热。2010发热伴血小板减少综合征诊疗方案治疗病原学治疗•体外实验提示利巴韦林对发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒有抑制作用，可试用利巴韦林10mg/（kg·24h）静脉滴注。•继发或伴发立克次体、细菌、真菌感染者，应当选择敏感抗生素治疗。•危重患者，建议及早给予免疫球蛋白，总量1～2g/kg，分2～3日给予。对症支持治疗•卧床休息，进食易消化的食物，补充能量并摄入适量的维生素和水分，保证水、电解质和酸碱平衡，注意纠正低钠血症。•①高热者可给予物理降温，必要时使用退热药物。•②血小板明显降低（如低于30×109/L）者，可输注血小板。对症支持治疗•③白细胞明显减少者易继发细菌、真菌感染，中性粒细胞低于1.0×109/L者，应用粒细胞集落刺激因子。•④注意对肝、肾、心脏等重要器官的保护，避免使用对肝、肾等重要器官有损害的药物，防止多脏器衰竭发生。•⑤心功能不全者，应绝对卧床休息，可用强心药、利尿剂控制心力衰竭，对合并有弥散性血管内凝血者，可早期使用肝素。并发症的治疗•由于该病容易重症化，可出现肝功能严重受损、呼吸衰竭、肺出血、颅内出血及胃肠道出血、继发真菌及细菌感染等严重并发症，必须积极治疗，严密动态观察病情，加强监护。糖皮质激素•目前尚无证据证明糖皮质激素的治疗效果，对于部分重症患者可在给予免疫支持的情况下短期慎重使用。治疗建议•早发现、早休息、早治疗。•密切观察病情，筛选重症病例（神经系统症状、出血症状），入住ICU。•内环境平衡，营养支持。•及早抗病毒治疗。•慎用激素。•重症倾向者，及早试用大剂量丙种球蛋白。•出血倾向重者，及时补充血小板和凝血因子。•危重症病例，可试用持续血液滤过或血浆置换。典型病例分享1•刘某某，女，51岁，因“发热、恶心、呕吐8天，抽搐、意识障碍1天”于2010年7月27日入院。患者入院前1天出现抽搐，共发作3次，每次持续5至8分钟，发作时全身肌张力高，口吐白沫、意识不清，立即给予地西泮镇静后抽搐缓解，但意识障碍情况加重，不识亲人来诊。•查体：T39.5℃，P110次/分，R25次/分，BP120/70mmHg。神志不清，抬入病房，查体不合作。注射部位见大片状瘀斑，眼睑水肿，球结膜出血、渗出明显，颈部抵抗，双肺呼吸音粗，闻及散在细湿罗音，心率110次/分，心音低钝，心律规整，腹平坦，肝脾未触及，双下肢轻度水肿，双侧巴氏征阳性。•辅助检查•血常规：WBC1.32×109/L，N41.5％，L45.1％，Hb168g/L，血小板23×109/L。•尿常规：蛋白（＋＋＋），潜血（＋＋），红细胞（＋）。•血生化：BS19.4mmol/L，TBil6.1umol/L，TP56.2g/L，ALB26.7g/L，ALT483U/L，AST1653U/L，r-GT1274U/L，LDH2048U/L，CK1896U/L，CK-MB768U/L，淀粉酶505U/L，脂肪酶400U/L，BUN5.52mmol/L，Cr49.6umol/L，K+3.5mmol/L，Na+136mmol/L，Cl-106mmol/L，CO2-CP21mmol/L。辅助检查•凝血常规：PT18.3s，APTT64.1s，TT30.00s，PTA76.5%•D-二聚体＞9000ng/ml•肌钙蛋白TnI＜0.2ng/mL•出血热抗体：阴性•双肺CT：双肺见片状密度增高影，边缘模糊，密度不均，内见充气的支气管影像，考虑双肺炎症。颅脑CT：未见异常•消化系统B超：未见异常诊断•入院诊断：•1.昏迷原因待查•中毒性脑病？•病毒性脑炎？•2.发热待诊•人粒细胞无形体病？•败血症？•病毒感染？•3.多器官功能损害•4.糖尿病？诊疗经过•入院后立即给予综合止血、先后应用头孢吡肟联合莫西沙星、土霉素抗感染（感染控制后抗生素降级应用）、应用丙种球蛋白调节免疫、应用高渗糖、氨基酸、脂肪乳（后改为卡文）营养支持、应用白蛋白减轻渗出、应用甘露醇（q6h）及甘油果糖、速尿脱水保护脑细胞、应用乌司他丁、左卡尼丁保护胰腺、心脏及清除氧自由基及抑制炎症介质释放，应用沐舒坦稀释痰液，应用胰岛素控制血糖，联系血小板输注，应用人粒细胞集落刺激因子提高白细胞。•请ICU、呼吸内科、心内科、肾脏病科、神经内科、内分泌科等科室会诊转归•患者病情在入院3天内无明显好转，所查生化指标提示AST、LDH、CK、CK-MB等指标持续升高，尿蛋白持续（+++）存在，病人意识、体温等情况控制并不理想，皮肤瘀斑情况无改善，注射部位及身体受压部位均见大片状瘀斑。•转折点为入院后第4天，当天所查指标开始趋于稳定，AST、LDH、CK、CK-MB不再进行性升高，病人意识转清，可以配合睁眼等简单动作，但反应仍迟钝，处于嗜睡状态，最高体温仍能达到38.5℃。转归•入院第7天，病人神志清、回答问题较为准确，能进食流质，无恶心、呕吐，体温最高达38.0℃，但查体仍闻及双肺痰鸣音，尿蛋白降至（+）；WBC9.32×109/L，N81.5％，Hb138g/L，血小板133×109/L；ALB39.7g/L，ALT103U/L，AST353U/L，r-GT674U/L，LDH678U/L，CK359U/L，CK-MB91U/L，淀粉酶398U/L，脂肪酶437U/L•入院第9天痰