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12015年银川市妇幼保健院外科徐政杰NSM术后乳房重建的经验体会2目录1相关理论及适应症2保留NAC乳房重建的方法3各种方式的优缺点比较4未来发展方向31相关理论及适应症4乳腺疾病的外科治疗，从理论到手术方法都与两个人密切相关，我们来认识一下:1.1乳腺外科的历史：从两个人说起WilliamStewardHalsted(1852.9.23–1922.9.7)BernardFisher(1918.8.23-)5根治手术扩大根治手术保乳手术微创手术及重建1.2乳腺癌的手术发展61.3导致乳房缺失的常见情况1.乳腺癌根治手术。2.良性乳腺病导致的全乳单纯切除：如反复发作的浆细胞性乳腺炎。3.预防性的乳房全切：因携带高致病癌基因而进行预防性的乳房切除（朱莉手术）。71.4乳房重建意义1、乳腺癌的发病率逐年递增，女性发病率第一的恶性肿瘤，发病年龄却呈现年轻化的趋势。2、现代综合治疗大大降低乳腺癌（局部）复发率、延长生存期、降低死亡率。3、乳房确实对女性心理造成重大打击，因此对于乳切除术后的全乳缺失或保乳术后乳房畸形的美容需求也大大增加。8当我面对镜头脱衣服时，我本能地用手去遮挡前胸。佐恩写道，但此时，已没有什么可供手可遮挡了。1986年，一本德文影集轰动了世界，这就是德国女摄影家雷纳特·佐恩以自己为拍摄对象拍摄的影集《折磨--我的癌症形象》。这本书首次用摄影记录手法公开展现了失去乳房带给女性的身体残损和心灵折磨……91.5乳房重建需具备的基础条件1、乳头乳晕复合体（NAC）的保留。2、乳房下皱襞结构。10111.6保留NAC手术（NSM）的风险评估1、临床评估：炎性乳腺癌和乳头Paget病被公认为NSM的绝对禁忌症。2、肿瘤到乳头的距离（TND）：多数专家认为2cm；少数专家认为可放宽到1cm。3、病灶大小：小于5cm。4、多灶性及多中心性肿瘤：多数专家认为可行NSM。（保乳的禁忌症）依据《保留乳头乳晕复合体的乳房切除术的专家共识与争议》（2015版）121.6保留NAC手术（NSM）的风险评估依据《保留乳头乳晕复合体的乳房切除术的专家共识与争议》（2015版）5、淋巴结状态：以4个淋巴结转移为界限，小于4个可行NSM，大于4个需慎重。（放疗因素）6、肿瘤组织学分级及免疫组织化学染色类型：对NSM术后影响不大。7、伴有乳头溢液的乳腺癌：尚有争议，且争议较大。131.7NSM与保乳手术的选择1、NSM手术最大的目的在于保留乳房外部轮廓的完整性，为重建手术创造条件。2、NSM适合于想保留乳房外形而不愿接受放疗的患者。3、能保乳者不做NSM，因保乳手术简单且损伤小。4、保乳手术仍有8.8%~20%的复发率。——数据来源：CHUNGAP,SACCHINIV.Nipple-sparingmastectomy:wherearewenow?［J］.SurgOncol,2008,17(4):261-265.依据《保留乳头乳晕复合体的乳房切除术的专家共识与争议》（2015版）145、NSM是无法接受保乳手术患者的另一个选择，但并不意味着完全替代。6、NSM往往被推荐在保乳手术预期效果不佳的患者中施行。（乳房较小、预期保乳手术无法获得安全的切缘，具有高危因素的年轻患者）7、NSM与保乳手术相比可能会在保证乳房外形完整的前提下获得更好的安全性。依据《保留乳头乳晕复合体的乳房切除术的专家共识与争议》（2015版）151.8我科标准1、患者年龄偏小。2、对侧乳房体积偏小。3、无乳头溢液。4、触诊腋窝淋巴结无肿大，钼靶检查未发现淋巴结融合之影像。5、患者有强烈的保乳愿望，又无法明确证实是否存在多灶性及微小灶者。6、肿物体积小于5cm。162保留NAC乳房重建的方法172.1常用的NSM术后乳房重建方法1、一期假体植入。2、扩张器植入+二期重建。3、皮瓣联合假体植入：背阔肌皮瓣前锯肌皮瓣4、肌皮瓣移植：腹直肌皮瓣182.2假体植入重建1920212.3扩张器植入+二期重建。2223242526272.4皮瓣联合假体植入（I期或II期）2.4.1背阔肌皮瓣28293031322.4皮瓣联合假体植入（I期或II期）2.4.2前锯肌皮瓣3334352.5腹直肌皮瓣移植36腹直肌皮瓣（TRAM）37选择I期手术还是II期手术？是否保留NAC？383各种方式的优缺点及比较39影响重建术后效果的主要因素1、保留皮肤的情况。2、皮肤切口的位置和方向。3、腔隙的位置。4、假体的体积。5、假体放置的层次。40重建术后效果评价对称性41423.1单纯假体植入重建手术手术简便，乳房体积可控。手术效果好。创伤小、恢复快。43缺点：1、易产生渗液，导致感染。2、假体表面被盖组织过少，术后外观不平整。3、易产生包膜挛缩。44单纯假体植入重建背阔肌肌皮瓣转移联合假体植入重建453.2扩张器植入+重建手术优点：1、与I期使用假体相比，渗出液少，感染率低。2、易估算假体体积，误差小。3、假体放置位置可控，术后对称性好。46缺点：1、如不使用背阔肌联合移植，则乳房下象限假体表面覆盖组织过少，手感差。2、如联合移植背阔肌，切断包膜胸大肌部分后，背阔肌转移后固定困难。474849优点：1、该方法重建的肌皮瓣容易成活，手术相对安全可靠，成功率高。2、外观自然，术后包膜挛缩率相对较低，手感好。3、减少手术次数，降低手术对患者心理及经济方面带来的压力。3.3皮瓣联合假体植入一期重建手术50缺点：1、需要综合考量对侧乳房体积及植入假体大小和背阔肌软组织三者体积关系，很难使术后两侧乳房外观达到对称、一致。2、内下象限肌肉覆盖较困难。3、远期可能因肌肉收缩运动导致假体部分上移，造成双乳不对称。51单纯假体植入重建（2013年）背阔肌肌皮瓣转移联合假体植入重建（2016年）52背阔肌53假体胸大肌背阔肌54555657584未来发展方向Thefuturedirectionofdevelopment59创伤小操作简便恢复快4.1乳房重建的模式60游离皮瓣带蒂皮瓣带蒂背阔肌皮瓣前锯肌皮瓣4.2乳房重建发展的趋势脱细胞真皮（人工组织）去表皮真皮瓣脂肪的多次移植61脱细胞真皮（人工组织）62脂肪多次移植真皮脂肪瓣63小结：1、NSM手术为乳房重建打下了重要的基础。2、严格把握适应症的NSM具有可靠性。3、目前NSM基础上的重建方式首推“背阔肌转移+假体植入”。4、未来的乳房重建方式会向创伤小、操作简便、恢复快的方向发展。64谢谢656667686970术后三日717273术后三月747576双侧扩张器植入，软组织扩张满意777879单纯假体植入重建背阔肌肌皮瓣转移联合假体植入重建80单纯假体植入重建背阔肌肌皮瓣转移联合假体植入重建81扩张器植入8283腹直肌肌皮瓣（TRAM）84腹直肌肌皮瓣（TRAM）85腹直肌肌皮瓣（TRAM）