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丙型肝炎及其护理一、病因丙型肝炎病毒感染是致病根本原因，在外界因素的影响下，如饮酒，劳累，长期服用有肝毒性的药物等，可促进病情的发展。丙肝的病理改变与乙肝极为相似，以肝细胞坏死和淋巴细胞浸润为主。慢性肝炎可出现汇管区纤维组织增生，严重者可以形成假小叶即成为肝硬化。HCV感染的发病机制主要包括免疫介导和HCV直接损伤两种，病毒因素包括病毒的基因型、复制能力、病毒多肽的免疫原性等；宿主因素包括人体的先天性免疫反应、体液免疫和细胞免疫反应等。饮酒、免疫抑制剂的使用等因素对HCV的感染病程也有影响。二、传播途径：接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。HCV主要通过以下途径传播：1.血液传播（1）经输血和血制品传播由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗-HCV，因此，无法完全筛出HCV阳性者，大量输血和血液透析仍有可能感染HCV。（2）经破损的皮肤和黏膜传播这是目前最主要的传播方式，在某些地区，因静脉注射毒品导致HCV传播占60%～90%。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮传播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关；共用剃须刀、牙刷、纹身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。2.性传播。3.母婴传播抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%，若母亲在分娩时HCVRNA阳性，则传播的危险性可高达4%～7%；合并HIV感染时，传播的危险性增至20%。HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。4.其他途径见于15%～30%的散发性丙型肝炎，其传播途径不明。三、临床表现:潜伏期：15～150天，平均50天，分为两型：急性黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎（一）急性肝炎1.急性黄疸型肝炎：典型的临床表现分三期：（1）黄疸前期：平均5～7天表现：1）消化：食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀腹痛和腹泻2）全身：畏寒、发热、疲乏及全身不适等。甲型及戊型肝炎：起病较急，常38℃以上的发热。乙型肝炎：起病较缓慢，多无发热或发热不明显（2）黄疸期：持续2～6周1）尿色加深如浓茶样2）巩膜和皮肤黄染，约2周达到高峰。3）有短暂粪便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓等肝内阻塞性黄疸的表现。体征：肝大质地软，有轻度压痛及叩击痛部分病人有轻度脾大。（3）恢复期：平均持续4周黄疸逐渐消退肝脾回缩肝功能逐渐恢复正常。2.急性无黄疸型肝炎较黄疸型肝炎多见。表现：为消化道症状此类型常不易被发现，成为容易被忽略的重要传染源。成人急性丙型肝炎病情相对较轻，多数为急性无黄疸型肝炎，ALT升高为主，少数为急性黄疸型肝炎，黄疸为轻度或中度升高。可出现恶心，食欲下降，全身无力，尿黄眼黄等表现。单纯丙肝病毒感染极少引起肝功能衰竭。在自然状态下，其中仅有15%的患者能够自发清除HCV达到痊愈，在不进行抗病毒治疗干预的情况下，85%的患者则发展为慢性丙型肝炎；儿童急性感染丙型肝炎病毒后，50%可自发性清除HCV。（二）慢性丙型病毒性肝炎病程超过半年者表现：通常无发热，症状类似急性肝炎。体征：面色灰暗蜘蛛痣，肝掌肝脾大症状较轻，表现为肝炎常见症状，如容易疲劳，食欲欠佳，腹胀等。也可以无任何自觉症状。化验ALT反复波动，HCVRNA持续阳性。有1/3的慢性HCV感染者肝功能一直正常，抗HCV和HCVRNA持续阳性，肝活检可见慢性肝炎表现，甚至可发现肝硬化。3.肝硬化感染HCV20～30年有10%～20%患者可发展为肝硬化，1%-5%患者会发生肝细胞癌（HCC）导致死亡。肝硬化一旦出现失代偿情况，如出现黄疸，腹腔积液，静脉曲张破裂出血，肝性脑病等，其生存率则急剧下降。（三）重型肝炎：是一种最为严重的临床类型，病死率可高达50%～80%1.重型肝炎分型：以慢性重型肝炎最为常见①急性重型肝炎：起病较急早期即出现重型肝炎的临床表现病后10天内出现肝性脑病、肝脏明显缩小、肝臭②亚急性重型肝炎：此型病程可长达数月，易发展成为坏死性肝硬化。③慢性重型肝炎：慢性肝炎或肝炎后肝硬化基础上发生的重型肝炎2.重型肝炎的诱因①病后劳累②感染③长期大量酗酒或病后酗酒④服用对肝脏有损害的药物⑤合并妊娠3.临床表现：主要表现为肝衰竭①黄疸迅速加深，血清胆红素高于171μmol/L②肝脏进行性缩小，出现肝臭③出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）低于40%④迅速出现腹水、中毒性鼓肠⑤精神神经系统症状早期可出现计算能力下降，定向障碍精神行为异常，烦躁不安嗜睡，扑翼样震颤等晚期可发生昏迷，深反射消失⑥肝肾综合征：出现少尿甚至无尿，电解质酸碱平衡紊乱，血尿素氮升高等。（四）淤胆型肝炎：又称毛细胆管炎型肝炎自觉症状较轻，黄疸较深全身皮肤瘙痒粪便颜色变浅或灰白色（五）肝炎后肝硬化肝炎基础上发展为肝硬化表现为肝功能异常及门静脉高压征。三、辅助检查（一）血清检查1.丙氨酸氨基转移酶（ALT）：判定肝细胞损害的重要指标1）急性黄疸型肝炎常明显升高2）慢性肝炎可持续或反复升高；3）重型肝炎时因大量肝细胞坏死，ALT随黄疸迅速加深而下降，称为胆-酶分离2.天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高3.血清白蛋白下降、球蛋白升高和A/G比值下降，见于慢性肝病。4.黄疸型肝炎时：直接和间接胆红素均升高淤胆型肝炎：以直接胆红素升高为主5.凝血酶原活动度（PTA）检查PTA与肝损程度成反比，可用于重型肝炎临床诊断及预后判断重型肝炎PTA常＜40%，PTA愈低，预后愈差6.血氨浓度检测：肝性脑病，可有血氨升高（二）尿胆红素检测黄疸型肝炎：尿胆原和尿胆红素明显增加淤胆型肝炎：尿胆红素增加尿胆原减少或阴性（三）肝炎病毒病原学（标记物）检测丙型肝炎（1）丙型肝炎病毒核糖核酸（HCVRNA）：在病程早期即可出现而于治愈后很快消失（2）丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）：丙肝病毒（HCV）感染的标记抗-HCV-IgM见于丙型肝炎急性期，病愈后可消失。1.抗HCV即丙肝抗体，目前诊断丙型病毒性肝炎的主要指标。但因感染HCV后抗HCV出现较慢，一般在发病后2～6个月，甚至1年才转阳，故不能作为早期诊断的方法。而且1次阴性，也不能直接否定诊断。当各型病毒性肝炎特异性标志检测阴性，临床症状及单项ALT升高，提示急性病毒性肝炎时，应考虑是否为丙型病毒性肝炎。2.HCV-RNA即丙型肝炎病毒的核糖核酸，是HCV的遗传物质，是表示体内感染HCV的直接指标。目前用PCR方法可以直接检测血中的HCV-RNA，可用于HCV感染的早期诊断。因其较丙型肝炎抗体出现早，故是丙型肝炎病原学诊断和判断传染性的一项有用的指标。总之，对有典型临床表现且其发病与输血及血制品密切相关，已排除其他肝炎的可疑丙型病毒性肝炎患者，可进一步查HCV-RNA及抗HCV，如HCV-RNA及抗HCV均阳性或HCV-RNA单独阳性即可确诊为丙型病毒性肝炎。（四）影像学腹部肝胆脾超声检查了解肝脏有无慢性损伤。必要时行腹部增强CT或MRI检查,以了解病情损伤程度。（五）肝脏瞬时弹性波扫描是一种无创检查可用于慢性丙型肝炎患者肝脏纤维化程度评估。丙型肝炎患者评估肝脏纤维化程度对于确定治疗方案非常重要。（六）肝组织活检是评估患者肝脏炎症分级与纤维化分期的金标准。四、治疗原则病毒性肝炎目前仍无特效治疗。综合性治疗，以休息、营养为主；辅以适当药物治疗，避免使用损害肝脏的药物。（一）隔离1.甲、戊型肝炎：按肠道传染病隔离3～4周2.乙、丙、丁型肝炎：按血源性传染病及接触传染病隔离3.为阻断母婴传播，对新生儿最适宜的预防方法是应用乙肝疫苗+高效价乙肝免疫球蛋白注射。（二）休息急性肝炎的早期，应住院或卧床休息。慢性肝炎适当休息病情好转后应注意动静结合恢复期逐渐增加活动，但要避免过劳，以利康复三）饮食1.急性肝炎应进易消化、维生素含量丰富的清淡食物2.呕吐者，可静脉滴注葡萄糖及维生素C。3.慢性肝炎患者宜高蛋白饮食（肝性脑病时，应限制蛋白入量），但应注意不要摄食过多，以防发生脂肪肝等。（四）药物治疗1.急性肝炎：主要是支持疗法和对症治疗。可选用西药或中草药进行治疗。2.慢性肝炎：抗病毒调整免疫保护肝细胞重型肝炎：加强护理，进行监护，密切观察病情。预防和治疗各种并发症等综合措施并加强支持疗法五、护理问题体温过高与病毒感染有关。腹泻与消化功能不良有关。3.营养失调低于机体需要量与食欲不振，恶心呕吐有关。4.活动无耐力与慢性病消耗有关。5.舒适的改变：瘙痒与黄疸有关。体液过多与肝硬化、低蛋白有关7.有感染的危险与慢性疾病，营养不良有关8.意识障碍与肝性脑病有关9.潜在的并发症：消化道出血与食道胃底静脉曲张有关10.潜在的并发症：肝性脑病与血氨增高有关11.社交孤立与疾病被部分社会群体排斥有关六、护理措施（一）做好隔离避免传染他人丙肝病人要进行血液体液隔离。（二）休息与活动1.急性肝炎、慢性肝炎活动期、重型肝炎应卧床休息，以降低机体代谢率，增加肝脏的血流量，有利于肝细胞修复。2.待症状好转、黄疸减轻、肝功能改善后，逐渐增加活动量，以不感疲劳为度。3.肝功能正常1～3个月后可恢复日常活动及工作，但仍应避免过度劳累和重体力劳动。三）饮食护理1.肝炎急性期：宜进食清淡、易消化、富含维生素的流质2.黄疸消退期：可逐渐增加饮食，避免暴饮暴食，少食多餐。补充蛋白质，以优质蛋白为主碳水化合物，以保证足够热量；脂肪以耐受为限，多选用植物油；多食水果、蔬菜等含维生素丰富的食物。3.肝炎后肝硬化、重型肝炎：血氨偏高时的饮食要求参照“肝性脑病”的饮食要求4.要避免长期摄入高糖高热量饮食，尤其有糖尿病倾向和肥胖者，以防诱发糖尿病和脂肪肝四）病情观察1.观察有无精神或神志的改变，警惕肝性脑病的发生2.观察有无出血倾向，皮肤有无出血点，有无黑便呕血等3.观察黄疸有无消退或加重；观察水肿有无消退或加重4.监测肝功，重症病人应注意有无胆酶分离5.对于肝性脑病者应监测生命体征（五）皮肤护理1.保持周围环境清洁，为缓解或控制病人的皮肤痒感，可温水擦拭。2.保护皮肤的完整性，避免抓伤皮肤，保持指甲平整，必要时入睡带手套，防干裂，选用中性肥皂或浴液清洁皮肤，暂时不用化妆品。3.预防感染：（六）水肿的护理：腹水病人给予半卧位准确记录24小时出入量监测体重或腹围防止皮肤压疮遵医嘱静脉补充白蛋白，补充优质高蛋白饮食（七）心理护理七、健康教育1.向病人及家属宣传病毒性肝炎的家庭护理和自我保健知识2.进行预防疾病指导：甲型和戊型肝炎应预防消化道传播丙型肝炎预防重点则在于防止通过血液和体液传播。3.预防接种：对接触者可接种人血清免疫球蛋白，